Приложение N 3 к Положению
о порядке проведения аттестации руководящих работников и специалистов государственных учреждений города Москвы, подведомственных Департаменту социальной защиты населения города Москвы

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________
3. Сведения об образовании и повышении квалификации _______________________
___________________________________________________________________________
         (когда и какое учебное заведение окончил, специальность,
___________________________________________________________________________
        квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
4. Занимаемая  должность  на  момент  аттестации,  дата  назначения  на эту
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Стаж работы в должности ________________________________________________
6. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
7. Вопросы к аттестуемому и краткие ответы на них _________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Замечания и предложения, высказанные членами аттестационной комиссии ___
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Замечания и предложения, высказанные аттестуемым лицом _________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
11. Рекомендации  аттестационной  комиссии (с указанием мотивов, по которым
они даются) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
12. Количественный состав аттестационной комиссии ________________________,
на заседании присутствовало _______________ членов аттестационной комиссии,
количество голосов "за" _______, "против" _______
13. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель аттестационной комиссии  ____________  _______________________
                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)
Заместитель председателя              ____________  _______________________
аттестационной комиссии                (подпись)     (инициалы, фамилия)
Секретарь аттестационной комиссии     ____________  _______________________
                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)
Члены аттестационной комиссии         ____________  _______________________
                                       (подпись)     (инициалы, фамилия)
Дата проведения аттестации
 "__" ___________200_ года
С аттестационным листом ознакомился    ____________________________________
                                        (подпись аттестуемого лица, дата)
Место печати
Источник: Приказ Департамента социальной защиты населения г. Москвы от 14.09.2009 N 903