Приложение N 2 к Положению об аттестации специалистов
с высшим медицинским и психологическим образованием федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы, учреждений реабилитации инвалидов, социального обслуживания и протезно-ортопедических предприятий, утвержденному Приказом Минтруда России от 3 августа 2001 г. N 151,

                       АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
    1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
    2. Год рождения _______________ 3. Пол (муж., жен.) __________
    4. Сведения об образовании ___________________________________
                               (учебное заведение, год окончания)
__________________________________________________________________
      (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
    5. Обучение в интернатуре по _________________________________
                                       (указать специальность)
    6. Работа  по  окончании  вуза  (по  записям трудовой книжки и
справкам о совместительстве):
    6.1. С _____________ по __________ г. (должность, наименование
                                      учреждения, местонахождение)
    6.2. С______________ по ___________ г. _______________________
    6.3. С______________ по ___________ г.
    ______________________________________
    6.4. С______________ по ___________ г. _______________________
              (продолжение на дополнительном листе)
    7. Сведения о повышении квалификации:
┌──────────────────────────────┬─────────┬───────┬───────────────┐
│ Форма повышения квалификации,│   Год   │ Место │Название курса,│
│в т.ч. ординатура, аспирантура│ обучения│ учебы │цикла обучения │
├──────────────────────────────┼─────────┼───────┼───────────────┤
└──────────────────────────────┴─────────┴───────┴───────────────┘
    8. Специальность _____________________________________________
                                 (по профилю аттестации)
    9. Стаж работы по данной специальности _______________________
    10. Другие специальности _____________ Стаж работы ___________
    11. Квалификационная категория по аттестуемой специальности __
__________________________________________________________________
               (указать имеющуюся, год присвоения)
    12. Квалификационная категория по другим специальностям ______
__________________________________________________________________
    13. Ученая степень ___________________________________________
                              (год присвоения, N диплома)
    14. Ученое звание ____________________________________________
                               (год присвоения, N диплома)
    15. Научные труды (печатные) _________________________________
                                (кол-во статей, монографий и т.д.)
    16. Изобретения, рац. предложения, патенты ___________________
    Регистрац. номера удостоверений, дата выдачи _________________
__________________________________________________________________
    17. Почетные звания __________________________________________
__________________________________________________________________
    18. Служебный адрес, телефон _________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    19. Домашний адрес, телефон __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    20. Представление   аттестуемого   специалиста   руководителем
учреждения по следующей схеме:
    результативность деятельности    специалиста,    деловые     и
профессиональные   качества   (ответственность,  требовательность,
объем и уровень умений, практических навыков и др.);
    знание и использование деонтологических принципов;
    повышение профессиональной  компетентности,  использование  на
практике   современных  достижений  в  области   медико-социальной
экспертизы,  реабилитации  инвалидов,  социального   обслуживания,
протезирования и ортезирования ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
    разделы специальности,  методы,  методики, которыми специалист
владеет в  совершенстве;  уникальные методы,  приемы,  технологии,
освоенные специалистом, и т.п.____________________________________
    Руководитель
    учреждения ___________________________________________________
                 (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество)
                                     учреждения)
    Место печати
    учреждения
    21. Результаты квалификационного экзамена по _________________
                                                      (указать
                                                    специальность)
    21а. Наименование тестовой программы _________________________
    21б. Оценка тестового экзамена________________________________
    21в. Оценка  умений,  практических  навыков:  не определялась,
владеет  в  полном  (неполном)  объеме,  не  владеет  (необходимое
подчеркнуть) _____________________________________________________
    22. Рекомендации аттестационной комиссии:
    а) соответствует _________________ квалификационной категории;
                      (указать, какой)
    б) не  соответствует ________________________ квалификационной
                             (указать, какой)
категории.
    23. Заключение рецензента аттестационной комиссии по отчету  о
деятельности специалиста:
    а) соответствует _________________ квалификационной категории;
                      (указать, какой)
    б) не соответствует ______________ квалификационной категории.
    24. Решение аттестационной комиссии:
    24.1. Присвоить _____________________________ квалификационную
                           (указать, какую)
категорию по специальности _______________________________________
                                       (указать, какой)
    24.2. Подтвердить ___________________________ квалификационную
                            (указать, какую)
категорию по специальности _______________________________________
                                        (указать, какой)
    24.3. Снять _________________________________ квалификационную
                          (указать, какую)
категорию по специальности _______________________________________
                                       (указать, какой)
    24.4. Отказать в присвоении  (подтверждении)  квалификационной
категории ________________________________________________________
                             (указать, какой)
по специальности _________________________________________________
                                 (указать, какой)
    25. Замечания, предложения аттестуемого специалиста __________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
    28. Специалисту _________________________ выдано удостоверение
                     (фамилия, имя, отчество)
N _______________  о присвоении _________________ квалификационной
категории по специальности _______________________________________
                                      (указать, какой)
"____" ___________________________ 200___ г.
       (дата выдачи удостоверения)
    Председатель аттестационной
    комиссии (подкомиссии)                ________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
    Секретарь аттестационной
    комиссии (подкомиссии)                ________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)
    Члены аттестационной
    комиссии (подкомиссии)                ________________________
                                          (фамилия, имя, отчество)

Источник: Приказ Минтруда РФ от 03.08.2001 N 151 (с изменениями и дополнениями на 2005 год)