Приложение 2 к Разъяснению по порядку
оформления и предоставления документов в аттестационную комиссию Минобрнауки России для аттестации педагогических работников образовательных учреждений федерального подчинения

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
                       (заполняется с п. 1 по п. 8)
1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год, число и месяц рождения ____________________________________________
3. Занимаемая  должность  на  момент  аттестации  и  дата назначения на эту
должность _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого
звания ____________________________________________________________________
              (когда и какое учебное заведение окончил, специальность
___________________________________________________________________________
       и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)
5. Сведения о повышении  квалификации за  последние  5 лет  до  прохождения
аттестации ________________________________________________________________
6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) ___________________
___________________________________________________________________________
7. Общий трудовой стаж ____________________________________________________
8. Краткая оценка деятельности педагогического работника __________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Рекомендации аттестационной комиссии ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10. Решение аттестационной комиссии _______________________________________
(уровень квалификации по должности (указывается  должность  педагогического
работника)  соответствует  (не соответствует)  требованиям,   предъявляемым
к первой (высшей) квалификационной категории
11. Количественный состав аттестационной комиссии _________________________
На заседании присутствовало ________________ членов аттестационной комиссии
Количество голосов за _____, против _____
12. Примечания ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель
аттестационной комиссии                 ______________ Михайлов Н.Н.
Заместитель председателя
аттестационной комиссии                 ______________ Гринько В.С.
Секретарь
аттестационной комиссии                 ______________ Полякова О.С.
Члены
аттестационной комиссии                 ______________ Бабкина Н.Л.
                                        ______________ Демин В.М.
                                        ______________ Дудырев Ф.Ф.
                                        ______________ Калинина Т.Н.
                                        ______________ Любкина Н.А.
                                        ______________ Новак И.Ю.
                                        ______________ Полубятко Л.И.
                                        ______________ Стахи Т.А.
                                        ______________ Терехина И.О.
                                        ______________ Уткин В.А.
                                        ______________ Шибелев М.В.
                                        ______________ Шмелькова Л.В.
Дата проведения аттестации  и  принятия  решения  аттестационной  комиссией
__________________________
Установлена ______________ квалификационная категория сроком на 5 лет _____
___________________________________________________________________________
(дата и номер распорядительного акта органа исполнительной власти субъекта
  РФ, осуществляющего управление в сфере образования (федерального органа
                          исполнительной власти)
М.П.
С аттестационным листом ознакомлен(а) _____________________________________
                                        (подпись педагогического работника,
                                                        дата)
С решением  аттестационной   комиссии  согласен  (не согласен)   (согласна,
не согласна) ______________ (подпись) ____________________________________.
                                              (расшифровка подписи)
Источник: Письмо Минобрнауки России от 29.04.2011 N 12-752