┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                          (Эмблема предприятия)                          │
│                                                                         │
│                                         Приложение к протоколу заседания│
│                                      аттестационной комиссии предприятия│
│                                          от "__" __________ 20__ г. N __│
│                                                                         │
│                         АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ N __                        │
│                                                                         │
│1. Фамилия, имя, отчество работника _____________________________________│
│2. Дата рождения ________________________________________________________│
│3.  Сведения  об  образовании,  о  повышении квалификации, переподготовке│
│(когда и какое учебное заведение окончил, специальность и квалификация по│
│образованию,  документы  о повышении квалификации, переподготовке и т.п.)│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│4.  Рабочее место (должность) работника на момент аттестации, стаж работы│
│на данном рабочем месте (в должности) ___________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│5. Общий трудовой стаж (в том числе на данном предприятии) ______________│
│6. Вопросы к работнику и краткие ответы на них: _________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│7. Замечания и предложения, высказанные аттестационной комиссией: _______│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│8. Предложения, высказанные работником: _________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│9.   Краткая   оценка   выполнения   работником  рекомендаций  предыдущей│
│аттестации (для аттестованных ранее работников) _________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│10. Оценка служебно-деловой деятельности работника: _____________________│
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
│ВЫВОДЫ, РЕКОМЕНДАЦИИ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ АТТЕСТАЦИОННОЙ КОМИССИИ:              │
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
│На   заседании   присутствовало   ___   членов  аттестационной  комиссии.│
│Количество голосов ЗА - ___, ПРОТИВ - ___.                               │
│                                                                         │
│  Председатель аттестационной комиссии        Заместитель председателя   │
│     (подпись) (расшифровка подписи)          аттестационной комиссии    │
│                                         (подпись) (расшифровка подписи) │
│                                                                         │
│                             Члены комиссии:                             │
│                                                                         │
│   (подпись) (расшифровка подписи)       (подпись) (расшифровка подписи) │
│                                                                         │
│   (подпись) (расшифровка подписи)       (подпись) (расшифровка подписи) │
│                                                                         │
│  Секретарь аттестационной комиссии   С аттестационным листом ознакомлен:│
│   (подпись) (расшифровка подписи)      (подпись аттестуемого работника) │
│                                             (расшифровка подписи)       │
│М.П.                                                                     │
│                                                                         │
│Дата оформления: "__" _____ 20__ г. Дата ознакомления: "__" _____ 20__ г.│
│                                                                         │
│Аттестация реализована:                                                  │
│Представление о перемещении аттестуемого работника от "__" ______ 20__ г.│
│Приказ руководителя предприятия о перемещении от "__" _____ 20__ г. N __.│
│Секретарь аттестационной комиссии                                        │
│(подпись) (расшифровка подписи)                                          │
│                                                                         │
│И.О. Фамилия                                                             │
│000-00-00                                                                │
│                                                                         │
│d:\ мои_документы\attestat\alist101.doc                                  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: "Справочник кадровика: практическое пособие", "Проспект"