Приложение N 1 к Порядку
аттестации уполномоченного лица производителя лекарственных средств для медицинского применения

рекомендуемый образец

Место для
фотографии 3 x 4
                            Аттестационный лист
    1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) _______________________________
    2. Год, число и месяц рождения ________________________________________
    3.  Гражданство,  место  жительства  (регистрации),  контактные  данные
(номер телефона, электронной почты) _______________________________________
    4. Данные о высшем профессиональном образовании - наименование  высшего
учебного заведения, год окончания, специальность, квалификация ____________
    5. Наличие ученой степени, ученого звания _____________________________
    6. Данные об организации, являющейся местом работы на момент заполнения
заявления  о  прохождении  аттестации   (наименование,  место   нахождения,
название занимаемой должности) дата устройства на работу __________________
    7. Сведения о трудовой деятельности:
    7.1. Общий трудовой стаж: _____________________________________________
    7.2.  Стаж  в  области  производства  и контроля качества лекарственных
средств: __________________________________________________________________
    7.3. Сведения о трудовой деятельности
    с _______________________ по __________________________________________
      (должность, наименование организации, местонахождение)
___________________________________________________________________________
         (подпись работника кадровой службы и печать отдела кадров
         организации, работником которой является аттестуемое лицо)
    8. Краткая характеристика на аттестуемое лицо: ________________________
___________________________________________________________________________
          (подпись руководителя и печать организации, работником
                    которой является аттестуемое лицо)
    9. Результаты тестового контроля: _____________________________________
    10. Заключение Экспертной группы Аттестационной комиссии
___________________________________________________________________________
       (об аттестации в качестве уполномоченного лица или об отказе
               в аттестации в качестве уполномоченного лица)
    11. Количественный состав Аттестационной комиссии:
    На заседании присутствовало _____ членов Аттестационной комиссии
    Количество голосов за _____, против _____
    12. Примечания ____________________
    Председатель Экспертной группы (подпись) (расшифровка подписи)
    Секретарь Экспертной группы (подпись) (расшифровка подписи)
    Члены Экспертной группы (подпись) (расшифровка подписей)
    Дата заседания Экспертной группы: "__" _________ 20__ г.
    С аттестационным листом ознакомился ______________________
    (подпись аттестуемого лица)
    Приказ  Министерства здравоохранения Российской Федерации об аттестации
в качестве уполномоченного лица
    N ____ дата ________ Срок действия: ___________________
    ___________________________________________________
    (подпись ответственного лица) (расшифровка подписи)
    Приказ  Министерства  здравоохранения  Российской Федерации о признании
недействительным  решения  об  аттестации  в качестве уполномоченного лица,
прекращения  аттестации  в  качестве уполномоченного  лица, приостановлении
аттестации в качестве уполномоченного лица
    N ____ дата ________ Срок действия: ___________________
    ___________________________________________________
    (подпись ответственного лица) (расшифровка подписи)
Источник: Приказ Минздрава России от 01.11.2013 N 811н