Приложение N 1 к Порядку и срокам прохождения
медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23 апреля 2013 г. N 240н

Рекомендуемый образец

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________
3. Сведения об образовании <1> ____________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Сведения о трудовой деятельности <2>
с __________ по __________ ________________________________________________
                                (должность, наименование организации,
                                           местонахождение)
Подпись   работника   кадровой  службы  и печать отдела кадров организации,
работником которой является специалист.
5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических организациях ____ лет.
6.   Наименование  специальности  (должности),    по   которой   проводится
аттестация для получения квалификационной категории _______________________
7. Стаж работы по данной специальности (в данной должности) _______ лет.
8.  Сведения  об  имеющейся  квалификационной  категории  по  специальности
(должности) <3>, по которой проводится аттестация _________________________
9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям
(должностям) <3> __________________________________________________________
10. Сведения об имеющихся ученых степенях и ученых званиях <4> ____________
___________________________________________________________________________
11. Сведения об имеющихся научных трудах (печатных) <5> ___________________
___________________________________________________________________________
12. Сведения об имеющихся изобретениях,   рационализаторских  предложениях,
патентах <6> ______________________________________________________________
13. Знание иностранного языка _____________________________________________
14. Служебный адрес и рабочий телефон _____________________________________
15. Почтовый адрес для осуществления переписки  по  вопросам  аттестации  с
аттестационной комиссией __________________________________________________
___________________________________________________________________________
16. Электронная почта (при наличии): ______________________________________
17. Характеристика на специалиста <7>: ____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подпись  руководителя  и  печать  организации, работником которой  является
специалист.
18. Заключение аттестационной комиссии:
Присвоить/Отказать в присвоении _____________________ квалификационную(-ой)
                                  (высшая, первая,
                                      вторая)
категорию(-и) по специальности (должности) ________________________________
                                             (наименование специальности
                                                      (должности))
"__" _____________ 20__ г. N _______ <8>
Ответственный секретарь
Экспертной группы                  подпись                     И.О. Фамилия

--------------------------------
<1> Указываются уровень имеющегося образования (среднее, высшее, послевузовское или дополнительное профессиональное образование), тематика курса повышения квалификации или профессиональной переподготовки (для сведений о дополнительном профессиональном образовании), наименование присвоенной специальности, номер и дата выдачи документа об образовании, наименование организации, выдавшей документ об образовании.
<2> Указываются даты начала и окончания трудовой деятельности в соответствующей должности, наименование организации-работодателя, ее местонахождение.
<3> Указываются имеющаяся квалификационная категория, наименование специальности (должности), по которой она присвоена, и дата ее присвоения.
<4> Указываются имеющиеся ученые степени, ученые звания и даты их присвоения.
<5> Указываются сведения только о печатных научных работах, включая наименование научной работы, дату и место публикации.
<6> Указываются регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений.
<7> Включает сведения о результативности профессиональной деятельности специалиста, его деловых и профессиональных качествах (в том числе оценка уровня ответственности, требовательности, имеющихся умений, практических навыков).
<8> Указываются реквизиты протокола заседания Экспертной комиссии, на котором принималось решение о присвоении специалисту квалификационной категории.
Источник: Приказ Минздрава России от 23.04.2013 N 240н