Приложение N 2 к Письму Минздрава России
от 04.10.2013 N 16-5/10/2-7406

                            АТТЕСТАЦИОННЫЙ ЛИСТ
1. Фамилия, имя,
   отчество      __________________________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Сведения об
   образовании   __________________________________________________________
                             (учебное заведение, год окончания)
___________________________________________________________________________
          (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)
Сведения  о  послевузовском  и  дополнительном профессиональном образовании
(интернатура,  ординатура,  аспирантура,  профессиональная переподготовка и
повышение квалификации за последние 10 лет)
┌─────────────────────────┬────────────┬─────────────────────┬──────────────────┐
│     Вид образования     │    Год     │    Наименование     │ Название цикла,  │
│                         │  обучения  │     организации     │  курса обучения  │
├─────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│                         │            │                     │                  │
├─────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│                         │            │                     │                  │
├─────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│                         │            │                     │                  │
├─────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│                         │            │                     │                  │
├─────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│                         │            │                     │                  │
├─────────────────────────┼────────────┼─────────────────────┼──────────────────┤
│                         │            │                     │                  │
└─────────────────────────┴────────────┴─────────────────────┴──────────────────┘
4.  Сведения  о трудовой деятельности (работа по окончании образовательного
учреждения  (ВУЗа, училища, колледжа) по записям трудовой книжки и справкам
о совместительстве
с ______________ по ______________ ________________________________________
                                    (должность, наименование организации,
                                               местонахождение)
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
  ______________    ______________ ________________________________________
с ______________ по ______________ ________________________________________
5. Стаж работы в медицинских или фармацевтических
   организациях                                    ____________________ лет
6. Наименование специальности (должности), по которой проводится аттестация
   для получения квалификационной категории
7. Стаж работы по данной специальности
  (в данной должности)                             ___________________ лет.
Подпись  работника  кадровой  службы  и  печать  отдела кадров организации,
работником которой является специалист
___________________                                     ___________________
     Должность                    Подпись                     Ф.И.О.
                                       Печать
8. Сведения   об  имеющейся  квалификационной  категории  по  специальности
   (должности), по которой проводится аттестация
   наименование  специальности  (должности), по которой она присвоена, дата
   ее присвоения
   ________________________________________________________________________
9. Сведения об имеющихся квалификационных категориях по иным специальностям
   (должностям)
          наименование специальности (должности), по которой она присвоена,
          дата ее присвоения
10. Сведения  об  имеющихся  ученых  степенях  и  ученых  званиях и даты их
    присвоения
    _______________________________________________________________________
11. Сведения об имеющихся научных трудах
    (печатных)                           __________________________________
    _______________________________________________________________________
             наименование научной работы, дата и место публикации
12. Сведения  об  имеющихся  изобретениях, рационализаторских предложениях,
    патентах
    _______________________________________________________________________
       регистрационный номер и дата выдачи соответствующих удостоверений
13. Знание иностранного
    языка               ___________________________________________________
14. Служебный адрес и рабочий
    телефон                   _____________________________________________
    _______________________________________________________________________
15. Почтовый  адрес  для  осуществления  переписки  по  вопросам аттестации
    с Аттестационной комиссией
    _______________________________________________________________________
16. Электронная почта (при наличии), номер мобильного
    телефона                                          _____________________
    _______________________________________________________________________
17. Характеристика на специалиста _________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________
Результативность   деятельности  специалиста,  деловые  и  профессиональные
качества  (ответственность,  требовательность,  объемы  и  уровень  умений,
практических   навыков   и  д.):  повышение  профессиональной  компетенции,
использование  на  практике  современных достижений медицины и т.д. Разделы
специальности,    методы,   методики,   которыми   специалист   владеет   в
совершенстве,    уникальные   методы,   приемы,    технологии,    освоенные
специалистом, и т.п. Указать, на какую категорию рекомендуется специалист.
___________________                                     ___________________
     Должность                    Подпись                     Ф.И.О.
       Дата                            Печать
18. Заключение аттестационной комиссии:
Присвоить/Отказать
в присвоении       __________________________________ квалификационную(-ой)
                        (высшая, первая, вторая)
категорию(-и) по специальности
(должности)                    ____________________________________________
                                 (наименование специальности (должности))
___________________________________________________________________________
"__" _______________________________ 20__ г. N ____________________________
реквизиты  протокола  заседания  экспертной  группы, на котором принималось
решение о присвоении квалификационной категории
Приказ Минздрава России
N __________ от "__" __________________ 20__ года
Источник: Письмо Минздрава России от 04.10.2013 N 16-5/10/2-7406