Приложение 4 утв. Минмедпромом СССР Обязательное

ФОРМА АНАЛИТИЧЕСКОГО ЛИСТКА

                      ______________________________
                        (наименование предприятия)
                      АНАЛИТИЧЕСКИЙ ЛИСТОК N _______
           входного контроля сырья, вспомогательных материалов,
              промежуточных продуктов, комплектующих изделий
    1. Наименование  сырья,   вспомогательных   материалов,   промежуточных
продуктов, комплектующих изделий, стандарт (ТУ)
___________________________________________________________________________
    2. Поставщик __________________________________________________________
                          (наименование предприятия, организации)
    3. Сопроводительная документация (наименование, номер) ________________
___________________________________________________________________________
    4. Номер партии _______________________________________________________
    5. Дата поступления ___________________________________________________
    6. Масса (объем) партии _______________________________________________
    7. Результаты внешнего осмотра ________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Дата отбора пробы, контроля ________________________________________
    9. Результаты анализа:
───┬────────────────────────┬───────────────────────┬──────────────────────
 N │Анализируемые показатели│Показатели по стандарту│Фактические показатели
п/п│                        │         (ТУ)          │
───┴────────────────────────┴───────────────────────┴──────────────────────
    10. Анализ выполнен ___________________________________________________
                               (дата, должность, фамилия, инициалы)
    _______________
       (подпись)
    11. Заключение ОТК ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Начальник ОТК                       _________        ______________
                                         (личная          (расшифровка
                                         подпись)            подписи)
    "__" ___________ 19__ г.
    Руководитель группы контроля        _________        ______________
                                         (личная          (расшифровка
                                         подпись)           подписи)
    "__" ___________ 19__ г.
Источник: Руководящий нормативный документ Минмедпрома СССР от 01.04.1991 N РД 64-117-90