Приложение N 4 к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 7

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│  В                      АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК УБЫТИЯ          форма N 7       │
│                                                                         │
│1. Фамилия  _____________________________________________________________│
│2. Имя      _____________________________________________________________│
│3. Отчество (при наличии) _______________________________________________│
│4. Дата рождения "__" _________________ ____ г.          5. Пол муж./жен.│
│6. Место рождения: страна _______________________________________________│
│регион __________________________________________________________________│
│район ___________________________________________________________________│
│город ___________________________________________________________________│
│населенный пункт ________________________________________________________│
│7. Гражданство __________________________________________________________│
│8. Был зарегистрирован по месту: жительства с "__" ______________ ____ г.│
│по адресу:                      пребывания до "__" ______________ ____ г.│
│регион __________________________________________________________________│
│район ___________________________________________________________________│
│город ___________________________________________________________________│
│населенный пункт ________________________________________________________│
│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│
│9. Орган регистрационного учета: ________________________________________│
│__________________________________________ код __________________________│
│10. Документ, удост. личность:   вид ____________________________________│
│серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.│
│орган, выдавший документ ________________________________________________│
│____________________________________ код ________________________________│
│11. Куда выбыл:      страна _____________________________________________│
│регион __________________________________________________________________│
│район ___________________________________________________________________│
│город ___________________________________________________________________│
│населенный пункт ________________________________________________________│
│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Размер 105 x 145

Форма N 7

(оборотная сторона)

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│12. Откуда прибыл:    страна ____________________________________________│
│регион __________________________________________________________________│
│район ___________________________________________________________________│
│город ___________________________________________________________________│
│населенный пункт ________________________________________________________│
│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│
│                                                                         │
│13. Переехал в том же населенном пункте на:                              │
│ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│
│14. Переменил(а) ФИО и прочие сведения на:                               │
│фамилия  ________________________________________________________________│
│имя      ________________________________________________________________│
│отчество ________________________________________________________________│
│дата рождения "__" _________________ ____ г.            пол муж./жен.    │
│15. Прочие причины: _____________________________________________________│
│16. Документ составил "__" ____________ ____ г.        Подпись __________│
│17. Снятие с рег. учета "__" __________ ____ г.        Подпись __________│
│                                                                         │
│    оформил                                                              │
│                                                                         │
│Блок машиночитабельных данных                                            │
│                                                                         │
│┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│
││                                                                       ││
││                                                                       ││
││                                                                       ││
││                                                                       ││
││                                                                       ││
│└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│
│                                   ФИО                                   │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

Размер 105 x 145
Источник: Приказ ФМС России от 11.09.2012 N 288 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)