Приложение N 5 к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации
Форма N 2
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ П АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ форма N 2 │ │ │ │1. Фамилия _____________________________________________________________│ │2. Имя _____________________________________________________________│ │3. Отчество (при наличии) _______________________________________________│ │4. Дата рождения "__" _________________ ____ г. 5. Пол муж./жен.│ │6. Место рождения: страна _______________________________________________│ │регион __________________________________________________________________│ │район ___________________________________________________________________│ │город ___________________________________________________________________│ │населенный пункт ________________________________________________________│ │7. Гражданство __________________________________________________________│ │8. Зарегистрирован по месту: жительства с "__" __________________ ____ г.│ │по адресу: пребывания до __________________________________│ │регион __________________________________________________________________│ │район ___________________________________________________________________│ │город ___________________________________________________________________│ │населенный пункт ________________________________________________________│ │ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│ │9. Орган регистрационного учета: ________________________________________│ │__________________________________________ код __________________________│ │10. Документ, удост. личность: вид ____________________________________│ │серия ________ номер ___________________ выдан "__" _____________ ____ г.│ │орган, выдавший документ ________________________________________________│ │____________________________________ код ________________________________│ │11. Откуда прибыл: страна _______________________________________________│ │регион __________________________________________________________________│ │район ___________________________________________________________________│ │город ___________________________________________________________________│ │населенный пункт ________________________________________________________│ │ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Размер 105 x 145
Форма N 2
(оборотная сторона)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │12. Переехал в том же населенном пункте с: │ │ул. _____________________________, дом _______ корп. ______ кв. _________│ │13. Переменил(а) ФИО и прочие сведения с: │ │фамилия ________________________________________________________________│ │имя ________________________________________________________________│ │отчество ________________________________________________________________│ │дата рождения "__" _________________ ____ г. пол муж./жен. │ │14. Прочие причины: _____________________________________________________│ │15. Документ составил "__" ____________ ____ г. Подпись __________│ │16. Зарегистрировал "__" ____________ ____ г. Подпись __________│ │ │ │Блок машиночитабельных данных │ │ │ │┌───────────────────────────────────────────────────────────────────────┐│ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└───────────────────────────────────────────────────────────────────────┘│ │ ФИО │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Размер 105 x 145
Источник: Приказ ФМС России от 11.09.2012 N 288 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)