Приложение 2 к Инструкции по заполнению
форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                                                   ┌─────────────┐
Форма АДВ-9                            Код по ОКУД │             │
-----------                                        └─────────────┘
Листок исправлений
Наименование ошибочного документа:
┌─────┬───────────────────────────────────┐
│┌─┐  │                                   │
││X│  │Страховое свидетельство            │
│└─┘  │                                   │
│┌─┐  │                                   │
││ │  │Запрос об уточнении сведений       │
│└─┘  │                                   │
│┌─┐  │                                   │
││ │  │Отказ в выдаче документа           │
│└─┘  │                                   │
└─────┴───────────────────────────────────┘
                                 КОРОЛЕВА
Ф.И.О. застрахованного лица,     ---------------
содержащиеся в ошибочном             фамилия
документе                        ИНЕСА
                                 ---------------
                                       имя
                                 МАТВЕЕВНА
                                 ---------------
                                    отчество
Страховой номер, содержащийся
в ошибочном документе            123 - 456 - 789 56
                                 ------------------
Заполнять печатными буквами.
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Листок исправлений заполнил   страхователь (работодатель)/      │
│                            -------------------------------     │
│                                      (ненужное                 │
│застрахованное лицо                                             │
│-------------------                                             │
│   зачеркнуть)                                                  │
│Причина                                                         │
│возврата                                                        │
│документа НЕПРАВИЛЬНО УКАЗАНО ИМЯ                               │
│          -----------------------                               │
│                                                                │
│Правильные данные:                                              │
│Фамилия   _________________________                             │
│          ИНЕССА                                                │
│Имя       -------------------------                             │
│Отчество  _________________________                             │
│Пол       ___ (м/ж)                                             │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года                      │
│Место рождения:                                                 │
│   город (село, дер., ...)    _______________________________   │
│   район                      _______________________________   │
│   область (край, респ., ...) _______________________________   │
│   страна                     _______________________________   │
│Документ, удостоверяющий личность                               │
│              ПАСПОРТ                                           │
│Вид документа -----------------------------------------------   │
│                    (указать название документа: паспорт,       │
│                      удостоверение личности и др.)             │
│             XII-МЮ  60127                                      │
│Серия, номер ------- ------                                     │
│             20  МАРТА     1996                                 │
│Дата выдачи "--" --------- ---- года                            │
│             36 ОМ г МОСКВЫ                                     │
│Кем выдан    ------------------------------------------------   │
│             ___________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Дата заполнения                    Личная подпись
 17  МАЯ         1999                                   КОРОЛЕВА
"--" ----------- ---- года         застрахованного лица --------
Источник: Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 N 192п (с изменениями и дополнениями на 2014 год)