┌─────────────┐
                                                   │             │
    Форма АДВ-9                        Код по ОКУД └─────────────┘
                 Листок исправлений
    Наименование ошибочного документа:
┌─────┬───────────────────────────────────┐
│┌─┐  │                                   │
││X│  │Страховое свидетельство            │
│└─┘  │                                   │
│┌─┐  │                                   │
││ │  │Запрос об уточнении сведений       │
│└─┘  │                                   │
│┌─┐  │                                   │
││ │  │Отказ в выдаче документа           │
│└─┘  │                                   │
└─────┴───────────────────────────────────┘
                                         Иванова
    Ф.И.О. застрахованного лица,     ---------------
    содержащиеся в ошибочном             фамилия
    документе                            Наталия
                                     ---------------
                                           имя
                                      Александровна
                                     ---------------
                                        отчество
    Страховой номер, содержащийся    321-654-987 12
    в ошибочном документе          -----------------
    Заполнять печатными буквами
┌────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                              -страхователь (работодатель)-/    │
│Листок исправлений заполнил ------------------------------------│
│                       застрахованное лицо                      │
│----------------------------------------------------------------│
│                              (ненужное зачеркнуть)             │
│                           Неправильно указано имя              │
│Причина возврата документа -------------------------------------│
│Правильные данные:                                              │
│Фамилия   _________________________                             │
│          Наталья                                               │
│Имя       -------------------------                             │
│Отчество  _________________________                             │
│Пол       ___ (м/ж)                                             │
│Дата рождения "__" _____________ ____ года                      │
│Место рождения:                                                 │
│   город (село, дер., ...)    _______________________________   │
│   район                      _______________________________   │
│   область (край, респ., ...) _______________________________   │
│   страна                     _______________________________   │
│Документ, удостоверяющий личность                               │
│              паспорт                                           │
│Вид документа --------------------------------------------------│
│                    (указать название документа: паспорт,       │
│                      удостоверение личности и др.)             │
│             22 99                152834                        │
│Серия, номер ------------------   ------------------------------│
│             15     февраля     2000                            │
│Дата выдачи "--"--------------- ---- года                       │
│             Автозаводским РУВД г. Нижнего Новгорода            │
│Кем выдан    ---------------------------------------------------│
│             ___________________________________________________│
└────────────────────────────────────────────────────────────────┘
    Дата заполнения
     26  июля        2010          Личная подпись        Иванова
    "--" ----------- ---- года     застрахованного лица --------
Источник: "Отдел кадров коммерческой организации", 2010, N 8