┌─┬─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│З├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┐                     ┌─┐
│А│О│О│О│ │С│П│Е│К│Т│Р│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │V│ По совместительству │ │
│П├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┘                     └─┘
│О│        (место работы - наименование организации)
│Л│                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│Н│Регистрационный N │7│7│2│1│1│0│7│8│1│0│/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчиненности │7│7│2│0│0│
│Я│                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┘
│Е│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Т│ИНН нетрудоспособного: │7│7│3│1│0│1│1│1│2│1│1│2│ СНИЛС │1│0│0│-│1│1│1│-│3│3│5│-│1│8│
│С│    (при наличии)      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│Я│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐           Печать
│ │Условия исчисления │ │ │ │ │ │ │ │ │     Акт формы Н-1 от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │        работодателя
│Р│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘           Печать
│А│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                               ООО "Спектр"
│Б│Дата начала работы │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│О│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Т│                ┌─┬─┐     ┌─┬─┐                                      ┌─┬─┐     ┌─┬─┐
│О│Страховой стаж: │8│ │ лет │1│ │ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: │ │ │ лет │ │ │ мес.
│Д│                └─┴─┘     └─┴─┘                                      └─┴─┘     └─┴─┘
│А│                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Т│Причитается пособие за период: с │0│5│-│0│7│-│2│0│1│1│ по │1│4│-│0│7│-│2│0│1│1│
│Е│                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Л│Средний заработок            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐      Средний дневной   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│Е│для исчисления пособия:      │7│9│5│7│0│0│ │ р │0│0│ к.   заработок         │1│0│9│0│0│ │ р │0│0│ к.
│М│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │Сумма пособия:  за счет        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐    за счет средств     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │                средств       -│7│3│6│0│-│-│-р │0│0│ к. Фонда социального   │7│3│6│0│ │ │ р │0│0│ к.
│ │                работодателя   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘    страхования         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                                        Российской Федерации
│ │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │ИТОГО     начислено │1│0│9│0│0│ │ р │0│0│ к.
│ │                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            Смолин
│ │Фамилия и инициалы руководителя:   │С│М│О│Л│И│Н│ │И│ │Н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ │                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           Зайцева
│ │Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: │З│А│Й│Ц│Е│В│А│ │О│ │И│ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ └─                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
В строке "Иное" указать код.
31 - продолжает болеть
32 - установлена инвалидность                               Сумма пособия: за счет средств работодателя
33 - изменена группа инвалидности                           3270 р. 00 к.
34 - умер
35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы       Исправленному верить
36 - явился трудоспособным
37 - долечивание                                            Директор   Смолин   И.Н. Смолин
В строке "родственная связь" указать код
38 - мать;                                                  Главный бухгалтер   Зайцева   О.И. Зайцева
39 - отец;
40 - опекун;                                                                 Печать ООО "Спектр"
41 - попечитель;
42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи
Источник: "Главная книга", 2011, N 15