┌─┐ ┌───────────────┐                                                        │││││││││││││││││││││││ ──┐
│З│ │               │     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          │││││││││││││││││││││││   │
│А│ │               │                                                        │││││││││││││││││││││││   │
│П│ │ Матричный код │                                                         001 234 567 891
│О│ │               │               ┌─┐          ┌─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Л│ │               │     первичный │V│ дубликат │ │ продолжение листка   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│ │               │               └─┘          └─┘ нетрудоспособности     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Я│ │               │     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Е│ │               │     │С│П│Б│ │Г│Б│У│З│ │Г│П│ │1│0│6│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Т│ └───────────────┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│С│                                         (наименование медицинской организации)
│Я│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │                       │С│П│Б│ │Р│И│Х│А│Р│Д│А│ │З│О│Р│Г│Е│ │2│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│В│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Р│                                            (адрес медицинской организации)
│А│               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 Печать
│Ч│   Дата выдачи │0│4│-│1│2│-│2│0│1│1│ │1│0│2│7│8│0│4│1│9│9│4│2│2│ │ │               медицинской
│О│               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               организации
│М│                                                 (ОГРН)
│ │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┐   ┌─┐
│М│Ф │К│Р│А│С│Н│О│В│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │1│7│-│1│2│-│1│9│7│3│  М │ │ Ж │V│
│Е│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┘   └─┘
│Д│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   (Дата рождения)
│И│И │В│А│С│И│Л│И│С│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ц│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Н│О │И│В│А│Н│О│В│Н│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │0│1│ │ │ │ │ │ │ │
│С│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       Причина       └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│К│   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
│О├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Й│З│А│О│ │А│Л│Ь│Ф│А│ │С│П│Б│ │Ф│И│Л│И│А│Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
│О│         ┌─┐       По        ┌─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ в государственных учреждениях    ┌─┐
│Р│Основное │V│ совместительству│ │  N│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ службы занятости                 │V│
│Г├─────┬─┬─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬──────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┐
│А│     │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
│З├────┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│А│по  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ц│ухо-├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│И│ду  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│И├────┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
│ │  (лет/мес.)
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                                                                    ┌─┐     ┌─┐
│ │Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да │ │ нет │ │
│ │                                                                    └─┘     └─┘
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                           ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               ┌─────────┐
│ │Отметки о нарушении режима │2│4│ Дата │0│9│-│1│2│-│2│0│1│1│ Подпись врача │Васильева│
│ │                           └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘               └─────────┘
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │Находился в стационаре:   с │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ по │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                Печать
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    учреждения
│ │                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                        медико-
│ │Дата направления в бюро МСЭ: │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
│ │                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                      экспертизы
│ │Дата регистрации документов ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ в бюро МСЭ:                │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │    │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │                                         ┌─┐                               ┌──────────┐
│ │Установлена/изменена группа инвалидности │ │ Подпись руководителя бюро МСЭ │          │
│ │                                         └─┘                               └──────────┘
│ │                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
│ ├───────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┐
│ │  С какого числа   │   По какое число  │ Должность врача │Фамилия и инициалы врача или│   Подпись   │
│ │                   │                   │                 │   идентификационный номер  │    врача    │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┼─────────────┤
│ │0│4│-│1│2│-│2│0│1│1│0│9│-│1│2│-│2│0│1│1│г│и│н│е│к│о│л│о│г│В│а│с│и│л│ь│е│в│а│ │К│С│ │  │Васильева    │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
│ │1│2│-│1│2│-│2│0│1│1│1│5│-│1│2│-│2│0│1│1│г│и│н│е│к│о│л│о│г│В│а│с│и│л│ь│е│в│а│ │К│С│ │  │Васильева    │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├───────────────────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─────────────┘
│ │   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ
│ │  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │С │1│6│-│1│2│-│2│0│1│1│   Иное: │ │ │    │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘         └─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │                                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               Печать
│ │Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            медицинской
│ │                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            организации
│ │               ┌──────────────────┐
│ │Подпись врача: │     Васильева    │
│ │               └──────────────────┘
├─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│З├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┐                     ┌─┐
│А│З│А│О│ │А│Л│Ь│Ф│А│ │С│П│Б│ │Ф│И│Л│И│А│Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │V│ По совместительству │ │
│П├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┘                     └─┘
│О│        (место работы - наименование организации)
│Л│                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│Н│Регистрационный N │7│8│1│1│0│1│2│3│4│5│/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчиненности │7│8│1│1│1│
│Я│                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┘
│Е│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Т│ИНН нетрудоспособного: │5│1│1│0│2│5│8│7│6│9│5│4│ СНИЛС │0│2│6│-│1│2│5│-│0│0│3│-│1│4│
│С│    (при наличии)      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│Я│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐           Печать
│ │Условия исчисления │ │ │ │ │ │ │ │ │     Акт формы Н-1 от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │        работодателя
│Р│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│А│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Б│Дата начала работы │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│О│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Т│                ┌─┬─┐     ┌─┬─┐                                      ┌─┬─┐     ┌─┬─┐
│О│Страховой стаж: │0│6│ лет │1│0│ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: │ │ │ лет │ │ │ мес.
│Д│                └─┴─┘     └─┴─┘                                      └─┴─┘     └─┴─┘
│А│                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Т│Причитается пособие за период: с │0│4│-│1│2│-│2│0│1│1│ по │1│5│-│1│2│-│2│0│1│1│
│Е│                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Л│Средний заработок            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐      Средний дневной   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│Е│для исчисления пособия:      │ │7│9│5│0│0│0│ р │0│0│ к.   заработок         │ │ │1│0│8│9│ р │0│4│ к.
│М│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │Сумма пособия:  за счет        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐    за счет средств     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │                средств        │ │ │3│2│6│7│ р │1│2│ к. Фонда социального   │ │ │3│2│1│9│ р │2│7│ к.
│ │                работодателя   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘    страхования         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                                        Российской Федерации
│ │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │ИТОГО     начислено │ │ │5│6│4│3│ р │1│6│ к.
│ │                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            Чарно
│ │Фамилия и инициалы руководителя:   │Ч│А│Р│Н│О│ │Т│В│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ │                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          Чистякова
│ │Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: │Ч│И│С│Т│Я│К│О│В│А│ │Ю│В│ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ └─                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│                                                                                                      │
└──                                                                                                  ──┘
                                                линия отреза
│за- ├──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│пол-│                                      ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ
│ня- │           ┌─┐          ┌─┐                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ││││││││││││││││││││││
│ет- │первичный  │ │ дубликат │ │ продолжение листка N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ││││││││││││││││││││││
│ся  │           └─┘          └─┘ нетрудоспособности   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘  001 234 567 891
│вра-│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│чом │Ф │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│и   │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘    Дата выдачи
│ос- │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐     (фамилия, инициалы врача)    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│та- │И │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                                  │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ет- │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ся  │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│в   │О │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N истории болезни │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ме- │  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ди- │ (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)
│цин-├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌────────────────────────┐
│ской│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          │                        │
│ор- ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └────────────────────────┘
│га- │       (место работы - наименование организации)                        расписка получателя
│ни- │         ┌─┐                      ┌─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│за- │Основное │ │  По совместительству │ │   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ции │         └─┘                      └─┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Источник: "Налогообложение, учет и отчетность в страховой компании", 2012, N 2