┌─┐ ┌───────────────┐                                                        │││││││││││││││││││││││ ──┐
│З│ │               │     ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ                          │││││││││││││││││││││││   │
│А│ │               │                                                        │││││││││││││││││││││││   │
│П│ │               │                                                         084 090 567 003
│О│ │               │               ┌─┐          ┌─┐                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Л│ │               │     первичный │V│ дубликат │ │ продолжение листка   N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│ │               │               └─┘          └─┘ нетрудоспособности     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Я│ │               │     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Е│ │               │     │Г│Б│У│З│ │Р│О│Д│И│Л│Ь│Н│Ы│Й│ │Д│О│М│ │7│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Т│ └───────────────┘     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│С│                                         (наименование медицинской организации)
│Я│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │                       │Н│О│В│О│С│И│Б│И│Р│С│К│ │ │С│Т│А│Н│И│С│Л│А│В│С│К│О│Г│О│ │3│7│ │ │ │ │ │ │ │ │
│В│                       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│Р│                                            (адрес медицинской организации)
│А│               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                 Печать
│Ч│   Дата выдачи │2│2│-│0│2│-│2│0│1│3│ │1│0│2│5│4│0│1│9│2│2│9│6│3│ │ │               медицинской
│О│               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘               организации
│М│                                                 (ОГРН)
│ │  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┐   ┌─┐       Печать
│М│Ф │П│О│Т│А│П│О│В│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │1│8│-│1│1│-│1│9│7│6│  М │ │ Ж │V│     для листков
│Е│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┘   └─┘ нетрудоспособности
│Д│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   (Дата рождения)
│И│И │К│Л│А│В│Д│И│Я│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ц│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Н│О │И│В│А│Н│О│В│Н│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                     │0│5│ │ │ │ │ │ │ │
│С│  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       Причина       └─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│К│   (фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)   нетрудоспособности   код  доп код код изм.
│О├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│Й│О│О│О│ │Д│А│Р│Е│Н│К│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │         (место работы - наименование организации)           Состоит на учете
│О│         ┌─┐       По        ┌─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ в государственных учреждениях    ┌─┐
│Р│Основное │ │ совместительству│ │  N│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ службы занятости                 │ │
│Г├─────┬─┬─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬──────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┬─┐
│А│     │0│2│-│0│5│-│2│0│1│3│ │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Н│     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│И│             дата 1              дата 2            N путевки         ОГРН санатория или клиники НИИ
│З├────┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│А│по  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│Ц│ухо-├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┤ ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤
│И│ду  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│И├────┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │    возраст      родственная связь           ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход
│ │  (лет/мес.)
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                                                                    ┌─┐     ┌─┐
│ │Поставлена на учет в ранние сроки беременности (до 12 недель)    да │V│ нет │ │
│ │                                                                    └─┘     └─┘
│ ├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                           ┌─┬─┐      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               ┌────────┐
│ │Отметки о нарушении режима │ │ │ Дата │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Подпись врача │        │
│ │                           └─┴─┘      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘               └────────┘
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│ │                            ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │Находился в стационаре:   с │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ по │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                Печать
│ ├────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────    учреждения
│ │                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                        медико-
│ │Дата направления в бюро МСЭ: │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │ Освидетельствован в бюро МСЭ:        социальной
│ │                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                      экспертизы
│ │Дата регистрации документов ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│ │ в бюро МСЭ:                │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │    │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│ │                            └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │                                         ┌─┐                               ┌──────────┐
│ │Установлена/изменена группа инвалидности │ │ Подпись руководителя бюро МСЭ │          │
│ │                                         └─┘                               └──────────┘
│ │                                         ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ
│ ├───────────────────┬───────────────────┬─────────────────┬────────────────────────────┬─────────────┐
│ │  С какого числа   │   По какое число  │ Должность врача │Фамилия и инициалы врача или│   Подпись   │
│ │                   │                   │                 │   идентификационный номер  │    врача    │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬──┼─────────────┤
│ │2│2│-│0│2│-│2│0│1│3│1│1│-│0│7│-│2│0│1│3│Г│И│Н│Е│К│О│Л│О│Г│Ж│И│З│Н│Е│Л│Ю│Б│О│В│А│ │Т│Н │ Жизнелюбова │
│ ├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │               │ │ │П│Р│Е│Д│ │В│К│ │ │Р│О│Д│Н│О│В│А│ │И│И│ │ │ │  │   Роднова   │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
│ ┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼             │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼─────────────┤
│ ┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┼             │
│ ├─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼──┤             │
│ │                   │                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │  │             │
│ ├───────────────────┴───────────────────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴──┴─────────────┘
│ │   ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                                                  Печать
│ │  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐         ┌─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                       для листков
│ │С │1│2│-│0│7│-│2│0│1│3│   Иное: │ │ │    │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │                   нетрудоспособности
│ │  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘         └─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│ │                                                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐               Печать
│ │Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │            медицинской
│ │                                                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘            организации
│ │               ┌──────────────────┐
│ │Подпись врача: │    Жизнелюбова   │
│ │               └──────────────────┘
├─┼─────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
│З├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┐                     ┌─┐
│А│О│О│О│ │Д│А│Р│Е│Н│К│А│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │V│ По совместительству │ │
│П├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┘                     └─┘
│О│        (место работы - наименование организации)
│Л│                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│Н│Регистрационный N │5│4│0│9│2│2│7│1│1│2│/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчиненности │5│4│0│9│1│
│Я│                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┘
│Е│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Т│ИНН нетрудоспособного: │5│0│2│4│1│9│0│7│5│5│1│2│ СНИЛС │0│1│5│-│5│3│3│-│8│7│1│-│1│1│
│С│    (при наличии)      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│Я│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐           Печать
│ │Условия исчисления │ │ │ │ │ │ │ │ │     Акт формы Н-1 от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │        работодателя
│Р│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│А│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                                  Печать
│Б│Дата начала работы │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │                                              ООО "Даренка"
│О│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Т│                ┌─┬─┐     ┌─┬─┐                                      ┌─┬─┐     ┌─┬─┐
│О│Страховой стаж: │0│5│ лет │0│0│ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: │ │ │ лет │ │ │ мес.
│Д│                └─┴─┘     └─┴─┘                                      └─┴─┘     └─┴─┘
│А│                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Т│Причитается пособие за период: с │2│2│-│0│2│-│2│0│1│3│ по │1│1│-│0│7│-│2│0│1│3│
│Е│                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Л│Средний заработок            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐      Средний дневной   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│Е│для исчисления пособия:      │7│6│5│0│0│0│ │ р │0│0│ к.   заработок         │1│2│3│3│ │ │ р │8│7│ к.
│М│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │Сумма пособия:  за счет        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐    за счет средств     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │                средств        │ │ │ │ │ │ │ р │ │ │ к. Фонда социального   │1│7│2│7│4│1│ р │8│0│ к.
│ │                работодателя   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘    страхования         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                                        Российской Федерации
│ │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │ИТОГО     начислено │1│7│2│7│4│1│ р │8│0│ к.
│ │                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            Шведов
│ │Фамилия и инициалы руководителя:   │Ш│В│Е│Д│О│В│ │Н│Н│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ │                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           Шустров
│ │Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: │Ш│У│С│Т│Р│О│В│ │О│Д│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ └─                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│                                                                                                      │
└──                                                                                                  ──┘

Источник: "Зарплата", 2013, N 3