Пример заполнения работодателем новой формы листка нетрудоспособности, утв. Приказом
Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н

│З├─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          ┌─┐                     ┌─┐
│А│О│О│О│ │К│О│Л│О│К│О│Л│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Основное │V│ По совместительству │ │
│П├─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          └─┘                     └─┘
│О│        (место работы - наименование организации)
│Л│                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                   ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│Н│Регистрационный N │7│7│0│8│7│9│3│2│1│0│/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Код подчиненности │7│3│6│0│8│
│Я│                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                   └─┴─┴─┴─┴─┘
│Е│                       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐
│Т│ИНН нетрудоспособного: │7│7│2│4│3│5│6│7│8│8│4│3│ СНИЛС │1│2│3│-│4│5│6│-│7│8│9│-│0│0│
│С│    (при наличии)      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘
│Я│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐           Печать
│ │Условия исчисления │ │ │ │ │ │ │ │ │     Акт формы Н-1 от │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │        работодателя
│Р│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│А│                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Б│Дата начала работы │ │ │-│ │ │-│ │ │ │ │
│О│                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Т│                ┌─┬─┐     ┌─┬─┐                                      ┌─┬─┐     ┌─┬─┐
│О│Страховой стаж: │1│4│ лет │0│5│ мес.     в т.ч. нестраховые периоды: │0│2│ лет │1│0│ мес.
│Д│                └─┴─┘     └─┴─┘                                      └─┴─┘     └─┴─┘
│А│                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
│Т│Причитается пособие за период: с │1│3│-│0│2│-│2│0│1│2│ по │1│7│-│0│2│-│2│0│1│2│
│Е│                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
│Л│Средний заработок            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐      Средний дневной   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│Е│для исчисления пособия:      │ │4│8│6│0│0│0│ р │0│0│ к.   заработок         │ │ │ │6│6│5│ р │7│5│ к.
│М│                             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │Сумма пособия:  за счет        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐    за счет средств     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │                средств        │ │ │1│9│9│7│ р │2│6│ к. Фонда социального   │ │ │1│3│3│1│ р │5│0│ к.
│ │                работодателя   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘    страхования         └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                                        Российской Федерации
│ │                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┐
│ │ИТОГО     начислено │ │ │3│3│2│8│ р │7│6│ к.
│ │                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘   └─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐            Иванов
│ │Фамилия и инициалы руководителя:   │И│В│А│Н│О│В│ │И│ │И│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ │                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│ │                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          Копейкина
│ │Фамилия и инициалы гл. бухгалтера: │К│О│П│Е│Й│К│И│Н│А│ │О│ │И│ │ │ │ │ │ │ Подпись -----------
│ └─                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
│                                                                                                      │
└──                                                                                                  ──┘

Источник: "Кадровик.ру", 2012, N 3