Приложение N 12 к Административному регламенту
предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по регистрационному учету граждан Российской Федерации по месту пребывания и по месту жительства в пределах Российской Федерации

Форма N 12В

                 "В" Листок статистического учета выбытия
              (к документам о снятии с регистрационного учета
            по последнему месту жительства для лиц, выезжающих
               за пределы Российской Федерации или вышедших
                   из гражданства Российской Федерации)
          Записи в листке статистического учета прибытия подлежат
             использованию только для получения сводных данных
               о численности и составе мигрантов и относятся
                  к категории конфиденциальной информации
                                                               ┌───────┐
      Снятие с регистрационного учета по месту жительства      │       │
                                                               └───────┘
                                                               ┌───────┐
           Выход из гражданства Российской Федерации           │       │
                                                               └───────┘
┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐
│1. Фамилия │                                                             │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. Имя     │                                                             │
├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. Отчество│                                                             │
│(при       │                                                             │
│наличии)   │                                                             │
├───────────┴───┬─────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. Дата        │                                  ┌─┬─┐         ┌─┬─┬─┬─┐│
│рождения       │                                  │ │ │         │ │ │ │ ││
│               │       "_______" _____________    └─┴─┘         └─┴─┴─┴─┘│
│               │        (число)     (месяц)                       (год)  │
├───────────────┴─────────┬───────────────────────────────────────────────┤
│5. Место                 │государство ___________________________________│
│   рождения              │республика, край, область, округ ______________│
│                         │район, городской район (округ) ________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _____________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │                                               │
├─────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────┤
│6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2                           │
├─────────────────────────────────────┬──────────────────────────┬──┬──┬──┤
│7. Гражданство (указать государство) │                          │  │  │  │
│                                     └──────────────┬───────────┼──┼──┼──┤
│если имеет двойное гражданство, указать государство │           │  │  │  │
├─────────────────────────┬──────────────────────────┴───────────┴──┴──┴──┤
│8. Последнее место       │государство ___________________________________│
│   жительства            │республика, край, область, округ ______________│
│                         │район, городской район (округ) ________________│
│                         │городское/сельское                             │
│                         │(муниципальное) поселение _____________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _____________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │                                               │
├─────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────┤
│9. Новое место           │государство ___________________________________│
│   жительства            │республика, край, область, округ ______________│
│                         │район, городской район (округ) ________________│
│                         │городское/сельское                             │
│                         │(муниципальное) поселение _____________________│
│ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ │город, поселок городского типа ________________│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │сельский населенный пункт _____________________│
│ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ │                                               │
├─────────────────────────┴────────────────────┬────┬────┬────┬────┬──────┤
│10. Проживал по последнему месту жительства с │    │    │    │    │года  │
└──────────────────────────────────────────────┴────┴────┴────┴────┴──────┘

11. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть)
в связи с учебой - 10; в связи с работой - 20; возвращение к прежнему месту жительства - 30; из-за обострения межнациональных отношений - 40; из-за обострения криминогенной обстановки - 50; экологическое неблагополучие - 60; несоответствие природно-климатическим условиям - 70; причины личного, семейного характера - 80, в т.ч. в связи с переменой места работы супруга(и) - 81, в связи с вступлением в брак - 82, к детям - 83, к родителям - 84; иная причина (указать) ________________________ - 90 в т.ч. приобретение жилья (покупка, наследование, т.п.)

                                                                Форма N 12В
                                                        (оборотная сторона)

12. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть)

До переселения осуществлял трудовую деятельность:
сельское хозяйство, охота и лесное хозяйство - 01;
рыболовство, рыбоводство - 05;
добыча полезных ископаемых - 10;
обрабатывающие производства - 15;
производство и распределение электроэнергии, газа и воды - 40;
строительство - 45;
оптовая и розничная торговля, ремонт автотранспортных средств, мотоциклов, бытовых изделий и предметов личного пользования - 50;
гостиницы и рестораны - 55; транспорт и связь - 60;
финансовая деятельность - 65;
операции с недвижимым имуществом, аренда и предоставление услуг - 70;
государственное управление и обеспечение военной безопасности,
обязательное социальное обеспечение - 75;
образование - 80;
здравоохранение и предоставление социальных услуг - 85;
предоставление прочих коммунальных, социальных и персональных услуг - 90;
предоставление услуг по ведению домашнего хозяйства - 95;
деятельность экстерриториальных организаций - 99;
Учился - 03, в том числе в ВУЗе - 04. Не работал - 09
13. Статус в занятости (подчеркнуть)
работа по найму в качестве: руководителя - 1; специалиста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4; самостоятельно обеспечивал себя работой - 5
14. Вид социального обеспечения по последнему месту жительства (подчеркнуть)
получал: пенсию по старости - 1; по инвалидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и пособия - 7
15. Образование (подчеркнуть)
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; неполное высшее профессиональное - 4; среднее профессиональное (среднее специальное) - 5; начальное профессиональное - 6; среднее общее (полное) - 7; основное общее (неполное среднее) - 8; начальное общее (начальное) и не имеющие начального - 9
16. Состояние в браке (подчеркнуть)
женат (замужем) - 1; никогда не был женат (замужем) - 2; разведен(а) - 3; вдовец (вдова) - 4
17. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; проживал(а) без семьи - 4
18. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2

Сведения проверил и регистрацию оформил

(фамилия и должность ответственного за регистрацию)

"__" _______________ ____ г. _________________ (подпись)

Размер 150 x 280 мм
Источник: Приказ ФМС России от 11.09.2012 N 288 (с изменениями и дополнениями на 2015 год)