Приложение N 2 к Правилам безопасности морской перевозки грузов (п. 12)

                                                             (Образец)
                           ОПРОСНЫЙ ЛИСТОК
       ПО ОБЕСПЕЧЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ РАБОТ НА СУДНЕ И БЕРЕГУ <*>
                        (Рекомендуемая форма)
     Название судна ___________________
     Порт ________________________ Причал ____________________________
     Дата прибытия _______________ Дата отхода _______________________
┌─────────────────────────────────────────────┬───────┬──────────────┐
│                                             │ Судно │ Организация, │
│                                             │       │ выполняющая  │
│                                             │       │  перегрузку  │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│1. Соответствуют ли швартовные меры и        │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│устройства всем местным условиям: приливам,  │  │ │  │      │ │     │
│течениям, погоде, движению судов и           │  └─┘  │      └─┘     │
│плавсредств, находящихся у причала?          │       │              │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│2. Имеется ли безопасное средство прохода с  │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│судна на причал?                             │  │ │  │      │ │     │
│На ответственности судна/организации,        │  └─┘  │      └─┘     │
│выполняющей перегрузку (вычеркнуть           │       │              │
│необходимое)                                 │       │              │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│3. Безопасна ли атмосфера в трюмах и закрытых│       │              │
│помещениях, в которые может потребоваться    │       │              │
│доступ; определены ли грузы, прошедшие       │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│обработку фумигантами, и согласована ли между│  │ │  │      │ │     │
│судном и организацией, выполняющей           │  └─┘  │      └─┘     │
│перегрузку, необходимость проведения контроля│       │              │
│атмосферы?                                   │       │              │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│4. Обеспечена ли на судне достаточная        │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│освещенность?                                │  │ │  │      │ │     │
│                                             │  └─┘  │      └─┘     │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│5. Находится ли в рабочем состоянии система  │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│связи судно - организация, выполняющая       │  │ │  │      │ │     │
│перегрузку?                                  │  └─┘  │      └─┘     │
│                                             │       │              │
│Способ связи..... Язык......                 │       │              │
│Радиоканалы/номера телефонов......           │       │              │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│6. Была ли согласована процедура сообщений и │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│регистрации повреждений, полученных при      │  │ │  │      │ │     │
│проведении грузовых операций?                │  └─┘  │      └─┘     │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│7. Обеспечил ли грузовладелец капитана       │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│информацией о грузе в соответствии с         │  │ │  │      │ │     │
│требованиями главы VI Конвенции СОЛАС-74?    │  └─┘  │      └─┘     │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│8. Имеется ли на борту Наставление по        │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│креплению груза, подлежащего погрузке?       │  │ │  │      │ │     │
│                                             │  └─┘  │      └─┘     │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│9. Обсуждался ли вопрос необходимости        │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│крепления груза и была ли достигнута         │  │ │  │      │ │     │
│договоренность о методе укладки и схеме      │  └─┘  │      └─┘     │
│крепления?                                   │       │              │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│10. Обеспечено ли судно достаточным          │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│количеством сепарационных и крепежных        │  │ │  │      │ │     │
│материалов и устройств?                      │  └─┘  │      └─┘     │
├─────────────────────────────────────────────┼───────┼──────────────┤
│11. Извещена ли организация, выполняющая     │  ┌─┐  │      ┌─┐     │
│перегрузку, о времени, необходимом судну для │  │ │  │      │ │     │
│подготовки к выходу в море по завершении     │  └─┘  │      └─┘     │
│грузовых операций?                           │       │              │
└─────────────────────────────────────────────┴───────┴──────────────┘
     Представитель судна            Представитель береговой службы
     Подпись ______________________ Подпись __________________________
     Фамилия ______________________ Фамилия __________________________
     Занимаемая должность _________ Занимаемая должность _____________

--------------------------------
<*> Капитан заполняет опросный листок вместе с оператором организации, выполняющей перегрузку. Безопасность при проведении работ может быть гарантирована только в том случае, если на все приведенные в листке вопросы будет дан положительный ответ. В противном случае после обоснования причины отрицательного ответа администрации судна и береговой службе следует согласовать вопрос о принятии соответствующих мер предосторожности. Если ответ на вопрос не представляется возможным, следует сделать соответствующую пометку.

Источник: Приказ Минтранса РФ от 21.04.2003 N ВР-1/п (с изменениями и дополнениями на 2012 год)