Приложение 2 к Указанию Банка России
от 24 декабря 2012 года N 2945-У "О порядке составления и применения банковского ордера"

                                                                  ┌───────┐
                                                                  │0401067│
                                                                  └───────┘
БАНКОВСКИЙ ОРДЕР N              ____________
                                    Дата
──────────┬────────────────────────────────────────────────┬────────┬──────
 Сумма    │                                                │Вид оп. │
 прописью │                                                ├────────┼──────
          │                                                │Очер.   │
          │                                                │плат.   │
──────────┴─────────────────────┬─────────────────┬────────┴────────┴──────
           Плательщик           │      Сч. N      │         Сумма
 _______________________________│_________________├────────────┬───────────
                                │                 │            │
  ............................. │.................│            │
────────────────────────────────┼─────────────────┤            │
           Получатель           │      Сч. N      │            │
 _______________________________│_________________│            │
                                │                 │            │
  ............................. │.................│            │
 ───────────────────────────────┴─────────────────┼────────────┴───────────
                 Назначение платежа               │
 _________________________________________________│________________________
                                                  │     Отметки банка
                                                  │
                                                  │
──────────────────────────────────────────────────┤
                                                  │        подписи
Источник: Указание Банка России от 24.12.2012 N 2945-У