Приложение 16 к Указанию Банка России
от 30 июля 2014 года N 3352-У "О формах документов, применяемых кредитными организациями на территории Российской Федерации при осуществлении кассовых операций с банкнотами и монетой Банка России, банкнотами и монетой иностранных государств (группы иностранных государств), операций со слитками драгоценных металлов, и порядке их заполнения и оформления"

                                                          ┌───────────────┐
             Валютный кассовый ордер                      │   Код формы   │
                                                          │ документа по  │
                                                          │ ОКУД 0401106  │
                  ┌──────┐                                └───────────────┘
 КАССОВЫЙ ОРДЕР N │      │
                  └──────┘           ____________________________
                                                 Дата
 Наименование уполномоченного банка _______________________________________
                   ┌──────────────┐
 Код вида операции │              │
                   └──────────────┘
                                                         ПРИХОД    Символ
                                    ┌─────────────────┬──────────┬────────┐
 Принято ___________________________│счет N           │  Сумма   │        │
              (сумма прописью)      │                 │ цифрами  │        │
────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┤
                                    │                 │  РАСХОД  │        │
────────────────────────────────────┼─────────────────┼──────────┼────────┤
 Выдано ____________________________│счет N           │  Сумма   │        │
              (сумма прописью)      │                 │ цифрами  │        │
____________________________________└─────────────────┴──────────┴────────┘
________________________ ________________ ___________________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия, инициалы)
_____________ ________ __________         _____________ ________ __________
(наименование (личная  (фамилия,          (наименование (личная  (фамилия,
  должности)  подпись) инициалы)            должности)  подпись) инициалы)
Источник: Указание Банка России от 30.07.2014 N 3352-У