Приложение 16 к Указанию Банка России
от 30 июля 2014 года N 3352-У "О формах документов, применяемых кредитными организациями на территории Российской Федерации при осуществлении кассовых операций с банкнотами и монетой Банка России, банкнотами и монетой иностранных государств (группы иностранных государств), операций со слитками драгоценных металлов, и порядке их заполнения и оформления"

                                                          ┌───────────────┐
             Валютный кассовый ордер                      │   Код формы   │
                                                          │ документа по  │
                                                          │ ОКУД 0401106  │
                  ┌──────┐                                └───────────────┘
 ВАЛЮТНЫЙ ОРДЕР N │      │
                  └──────┘           ____________________________
                                                 Дата
 Наименование уполномоченного банка _______________________________________
                   ┌──────────────┐
 Код вида операции │              │
                   └──────────────┘
                                           ДЕБЕТ          Сумма цифрами
                                    ┌─────────────────┬──────────┬────────┐
 Принято ___________________________│счет N           │          │        │
              (сумма прописью)      │                 │          │        │
────────────────────────────────────┼─────────────────┴──────────┴────────┤
                                    │     КРЕДИТ                          │
────────────────────────────────────┼─────────────────┬──────────┬────────┤
 Выдано ____________________________│счет N           │          │        │
             (сумма прописью)       │                 │          │        │
────────────────────────────────────┼─────────────────┴──────────┼────────┤
                                    │                     Символ │        │
                                    └────────────────────────────┴────────┘
________________________  ___________________
(наименование должности)  (фамилия, инициалы)
                             Курсовая разница

ДОХОД
РАСХОД
ДЕБЕТ
Сумма цифрами
ДЕБЕТ
Сумма цифрами
счет N

счет N

КРЕДИТ
КРЕДИТ
счет N
счет N

_____________ ________ __________         _____________ ________ __________
(наименование (личная  (фамилия,          (наименование (личная  (фамилия,
  должности)  подпись) инициалы)            должности)  подпись) инициалы)
Источник: Указание Банка России от 30.07.2014 N 3352-У