Приложение 17 к Указанию Банка России
от 30 июля 2014 года N 3352-У "О формах документов, применяемых кредитными организациями на территории Российской Федерации при осуществлении кассовых операций с банкнотами и монетой Банка России, банкнотами и монетой иностранных государств (группы иностранных государств), операций со слитками драгоценных металлов, и порядке их заполнения и оформления"

                                                          ┌───────────────┐
        (1) Валютный кассовый ордер                       │   Код формы   │
                                                          │ документа по  │
                                                          │ ОКУД 0401106  │
                          ┌──────┐                        └───────────────┘
 (2) КАССОВЫЙ ОРДЕР (3) N │      │
                          └──────┘   (4) ______________________
                                                 Дата
 (5) Наименование уполномоченного банка ___________________________________
                       ┌──────────┐
 (6) Код вида операции │          │
                       └──────────┘
                                                   (10) ПРИХОД  (12) Символ
                                    ┌─────────────┬────────────┬──────────┐
 (7) Принято _______________________│(11) счет N  │    Сумма   │          │
                (сумма прописью)    │             │   цифрами  │          │
────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┤
                                    │             │ (10) РАСХОД│          │
────────────────────────────────────┼─────────────┼────────────┼──────────┤
 (8) Выдано ________________________│(11) счет N  │    Сумма   │          │
               (сумма прописью)     │             │   цифрами  │          │
────────────────────────────────────┴─────────────┴────────────┴──────────┘
(9)
________________________ ________________ ___________________
(наименование должности) (личная подпись) (фамилия, инициалы)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│(22)                                                                     │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
(19)                                      (20)
_____________ ________ __________         _____________ ________ __________
(наименование (личная  (фамилия,          (наименование (личная  (фамилия,
  должности)  подпись) инициалы)            должности)  подпись) инициалы)
Источник: Указание Банка России от 30.07.2014 N 3352-У