Приложение 17 к Указанию Банка России
от 30 июля 2014 года N 3352-У "О формах документов, применяемых кредитными организациями на территории Российской Федерации при осуществлении кассовых операций с банкнотами и монетой Банка России, банкнотами и монетой иностранных государств (группы иностранных государств), операций со слитками драгоценных металлов, и порядке их заполнения и оформления"

                                                          ┌───────────────┐
         (1) Валютный кассовый ордер                      │   Код формы   │
                                                          │ документа по  │
                                                          │ ОКУД 0401106  │
                          ┌──────┐                        └───────────────┘
 (2) ВАЛЮТНЫЙ ОРДЕР (3) N │      │
                          └──────┘   (4) ________________________
                                                   Дата
 (5) Наименование уполномоченного банка ___________________________________
                       ┌──────────────┐
 (6) Код вида операции │              │
                       └──────────────┘
                                        (13) ДЕБЕТ     (15) Сумма цифрами
                                    ┌─────────────────┬─────────┬─────────┐
 (7) Принято _______________________│счет N           │(15.1)   │(15.2)   │
                (сумма прописью)    │                 │         │         │
────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼─────────┤
                                    │   (14) КРЕДИТ   │         │         │
────────────────────────────────────┼─────────────────┼─────────┼─────────┤
 (8) Выдано ________________________│счет N           │(15.1)   │(15.2)   │
               (сумма прописью)     │                 │         │         │
────────────────────────────────────┼─────────────────┴─────────┼─────────┤
                                    │               (12) Символ │         │
                                    └───────────────────────────┴─────────┘
(21)
________________________  ___________________
(наименование должности)  (фамилия, инициалы)
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│(22)                                                                     │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
                             Курсовая разница

ДОХОД
РАСХОД
(16) ДЕБЕТ
(18) Сумма цифрами
(16) ДЕБЕТ
(18) Сумма цифрами
счет N

счет N

(17) КРЕДИТ
(17) КРЕДИТ
счет N
счет N

(19)                                      (20)
_____________ ________ __________         _____________ ________ __________
(наименование (личная  (фамилия,          (наименование (личная  (фамилия,
  должности)  подпись) инициалы)            должности)  подпись) инициалы)
Источник: Указание Банка России от 30.07.2014 N 3352-У