Приложение 3 к Положению Банка России
от 30 декабря 2014 года N 454-П "О раскрытии информации эмитентами эмиссионных ценных бумаг"

Часть А. Форма титульного листа ежеквартального отчета эмитента эмиссионных ценных бумаг

ОБРАЗЕЦ

                                    Утвержден "__" ________________ 20__ г.
                                    _______________________________________
                                        (уполномоченный орган управления
                                      эмитента, утвердивший ежеквартальный
                                                      отчет)
                                    Протокол от "__" ________ 20__ г. N ___
                                      (Отметка об утверждении указывается
                                      на титульном листе ежеквартального
                                       отчета в случае, если необходимость
                                     его утверждения предусмотрена уставом
                                     (учредительными документами) эмитента)
                           ЕЖЕКВАРТАЛЬНЫЙ ОТЧЕТ
___________________________________________________________________________
     (полное фирменное наименование (для некоммерческой организации -
                          наименование) эмитента
                                     ┌─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┐
                       Код эмитента: │ │ │ │ │ │-│ │
                                     └─┴─┴─┴─┴─┘ └─┘
                          за __ квартал 20__ года
Адрес эмитента:
___________________________________________________________________________
        (адрес эмитента, указанный в едином государственном реестре
 юридических лиц, по которому находится орган или представитель эмитента)
    Информация,  содержащаяся  в  настоящем ежеквартальном отчете, подлежит
раскрытию  в соответствии с законодательством Российской Федерации о ценных
бумагах.
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Наименование должности руководителя эмитента     _________ ______________│
│"__" ____________ 20__ г.                         подпись   И.О. Фамилия │
│                                                                         │
│Наименование должности лица, осуществляющего     _________ ______________│
│функции главного бухгалтера эмитента              подпись   И.О. Фамилия │
│"__" ____________ 20__ г.                           М.П.                 │
│                                                                         │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Контактное лицо: ________________________________________________________│
│                     (должность, фамилия, имя, отчество (если имеется)   │
│                                контактного лица эмитента)               │
│Телефон: ________________________________________________________________│
│                    (номер (номера) телефона контактного лица)           │
│Факс: ___________________________________________________________________│
│                       (номер (номера) факса эмитента)                   │
│Адрес электронной почты: ________________________________________________│
│                               (адрес электронной почты контактного      │
│                                       лица (если имеется)               │
│                                                                         │
│Адрес страницы в сети Интернет,                                          │
│на которой раскрывается информация,                                      │
│содержащаяся в настоящем ежеквартальном отчете __________________________│
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Положение Банка России от 30.12.2014 N 454-П