Приложение N 4 к Приказу Министерства финансов
Российской Федерации от 15 декабря 2010 г. N 173н

                                                Утверждаю
                                Отчет в сумме _____________________________
                                ___________________________________________
                                                (прописью)
                                Руководитель
                                учреждения __________ _____________________
                                           (подпись)  (расшифровка подписи)
                                "__" ____________ 20__ г.
                                           ┌─────────┐
                         АВАНСОВЫЙ ОТЧЕТ N │         │
                                           └─────────┘
                                                                ┌─────────┐
                                                                │  КОДЫ   │
                                                                ├─────────┤
                                                  Форма по ОКУД │ 0504049 │
                                                                ├─────────┤
                       от "__" ________ 20__ г.            Дата │         │
                                                                ├─────────┤
Учреждение ______________________________________       по ОКПО │         │
                                                                ├─────────┤
Структурное подразделение _______________________               │         │
                                                                ├─────────┤
Подотчетное лицо ____________________________   Табельный номер │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения: руб.                                 по ОКЕИ │         │
                                                                ├─────────┤
                                                         по ОКВ │         │
           ____________________________                         └─────────┘
              (наименование валюты)
Должность ___________________ Назначение аванса ___________________________

Наименование показателя
Сумма

Бухгалтерская запись
Сумма, руб.
в рублях
в валюте
дебет
кредит
Предыдущий аванс:


1
2
3
остаток



перерасход





Получен аванс

















Итого получено





Израсходовано





Остаток





Перерасход





Итого


Приложение: __________ документов  на ___ листах
                                                               ┌──────────┐
Целесообразность произведенных   Отчет проверен. К утверждению │          │
расходов подтверждаю                             в сумме, руб. └──────────┘
Руководитель                              Главный
структурного                              бухгалтер _________ _____________
подразделения __________ ______________             (подпись) (расшифровка
              (подпись)   (расшифровка                          подписи)
                            подписи)
                                          Бухгалтер _________ _____________
                                                    (подпись) (расшифровка
                                                                подписи)
---------------------------------------------------------------------------
              Сведения о внесении остатка, выдаче перерасхода

Номер счета бюджетного учета
Внесение остатка
Выдача перерасхода
Кассовый ордер
в рублях
в валюте
в рублях
в валюте
номер
дата
1
2
3
4
5
6
7


20



















Бухгалтер-кассир ___________ _________  _____________________
                 (должность) (подпись)  (расшифровка подписи)
от "__" __________ 20__ г.
---------------------------------------------------------------------------
                             линия отреза
Расписка.   Принят к проверке от __________________________________________
                                 (фамилия, имя, отчество подотчетного лица)
                                 ┌───────┐       ┌────────────────────────┐
          авансовый отчет: номер │       │  дата │                        │
                                 └───────┘       └────────────────────────┘
                         ┌───────────────┐                       ┌────────┐
          на сумму, руб. │               │ количество документов │        │
                         └───────────────┘                       └────────┘
          Бухгалтер _________   _____________________ "__" ________ 20__ г.
                    (подпись)   (расшифровка подписи)
                                                         Форма 0504049 с. 2

N п/п
Документ
Кому, за что и по какому документу уплачено
Сумма расхода
Бухгалтерская запись
дата
номер
по отчету
принятая к учету
дебет
кредит
в рублях
в валюте
в рублях
в валюте
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10































Израсходовано, всего



















Остаток



















Перерасход


























Подотчетное лицо ___________ _______________________
                  (подпись)   (расшифровка подписи)
Источник: Приказ Минфина России от 15.12.2010 N 173н