Приложение N 3 к Приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 августа 2009 г. N 594н

Форма
                                   Отчет
            о расходах бюджетов субъектов Российской Федерации
         и бюджета г. Байконура по выплате единовременного пособия
        беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу
      по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,
       проходящего военную службу по призыву, источником финансового
          обеспечения которых являются субвенции, предоставляемые
              из федерального бюджета, за __ квартал 20__ года
___________________________________________________________________________
         (наименование субъекта Российской Федерации, код региона
                      по установленной классификации)
___________________________________________________________________________
     (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти
   субъекта Российской Федерации, ответственного за получение субвенции)
Периодичность: ежеквартально, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным
кварталом
Единица измерения: рубли (с точностью до второго  десятичного  знака  после
запятой)
┌──────────────────────────────┬──────┬────────────────┬──────────────────────────┐
│   Наименование показателя    │ Код  │  Численность   │  Фактическое исполнение  │
│                              │строки│  получателей   ├──────┬──────┬────────────┤
│                              │      │   пособий за   │  на  │за    │нарастающим │
│                              │      │отчетный период │начало│отчет-│  итогом    │
│                              │      │   по месяцам   │ года │ный   │  с начала  │
│                              │      │   (человек)    │      │период│    года    │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┬─────┬────┼──────┼──────┼────────────┤
│              1               │  2   │  3  │  4  │ 5  │  6   │  7   │     8      │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Остаток средств, полученных из│      │     │     │    │      │      │            │
│федерального бюджета бюджетом │      │     │     │    │      │      │            │
│субъекта Российской Федерации │  01  │  X  │  X  │ X  │      │      │            │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Объем средств, предусмотренных│      │     │     │    │      │      │            │
│в федеральном бюджете бюджету │      │     │     │    │      │      │            │
│субъекта Российской Федерации │  02  │  X  │  X  │ X  │      │      │     X      │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Объем средств, полученных из  │      │     │     │    │      │      │            │
│федерального бюджета бюджетом │      │     │     │    │      │      │            │
│субъекта Российской Федерации │  03  │  X  │  X  │ X  │  X   │      │            │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Израсходовано средств на      │      │     │     │    │      │      │            │
│выплату (с учетом расходов по │      │     │     │    │      │      │            │
│доставке пособий) - всего     │  04  │  X  │  X  │ X  │  X   │      │            │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│в том числе:                  │      │     │     │    │      │      │            │
│единовременного пособия       │      │     │     │    │      │      │            │
│беременной жене               │      │     │     │    │      │      │            │
│военнослужащего, проходящего  │      │     │     │    │      │      │            │
│военную службу по призыву     │  05  │  X  │  X  │ X  │  X   │      │            │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│ежемесячного пособия на       │      │     │     │    │      │      │            │
│ребенка военнослужащего,      │      │     │     │    │      │      │            │
│проходящего военную службу по │      │     │     │    │      │      │            │
│призыву                       │  06  │  X  │  X  │ X  │  X   │      │            │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Размер единовременного пособия│      │     │     │    │      │      │            │
│беременной жене               │      │     │     │    │      │      │            │
│военнослужащего, проходящего  │      │     │     │    │      │      │            │
│военную службу по призыву     │  07  │  X  │  X  │ X  │  X   │      │     X      │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Размер ежемесячного пособия на│      │     │     │    │      │      │            │
│ребенка военнослужащего,      │      │     │     │    │      │      │            │
│проходящего военную службу по │      │     │     │    │      │      │            │
│призыву                       │  08  │  X  │  X  │ X  │  X   │      │     X      │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Получатели единовременного    │      │     │     │    │      │      │            │
│пособия беременной жене       │      │     │     │    │      │      │            │
│военнослужащего, проходящего  │      │     │     │    │      │      │            │
│военную службу по призыву     │  09  │     │     │    │  X   │  X   │     X      │
├──────────────────────────────┼──────┼─────┼─────┼────┼──────┼──────┼────────────┤
│Получатели ежемесячного       │      │     │     │    │      │      │            │
│пособия на ребенка            │      │     │     │    │      │      │            │
│военнослужащего, проходящего  │      │     │     │    │      │      │            │
│военную службу по призыву     │  10  │     │     │    │  X   │  X   │     X      │
└──────────────────────────────┴──────┴─────┴─────┴────┴──────┴──────┴────────────┘
МП   Руководитель уполномоченного органа
     исполнительной власти субъекта
     Российской Федерации                ___________ ______________________
                                          (подпись)   (расшифровка подписи)
     Главный бухгалтер                   ___________ ______________________
                                          (подпись)  (расшифровка подписи)
     Исполнитель                         ___________ ______________________
                                            (ФИО)    (контактный телефон).
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 17.08.2009 N 594н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)