Приложение к Инструкции о порядке
составления и представления годовой, квартальной и месячной отчетности об исполнении бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, утвержденной Приказом Министерства финансов Российской Федерации от 28 декабря 2010 г. N 191н

              ОТЧЕТ О КАССОВОМ ПОСТУПЛЕНИИ И ВЫБЫТИИ СРЕДСТВ
                БЮДЖЕТНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ, АВТОНОМНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
                            И ИНЫХ ОРГАНИЗАЦИЙ
                                                                ┌─────────┐
                                                                │  КОДЫ   │
                                                                ├─────────┤
                                                  Форма по ОКУД │ 0503155 │
                                                                ├─────────┤
                          на 1 _________ 20__ г.           Дата │         │
                                                                ├─────────┤
                                                        по ОКПО │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование органа,                                            │         │
осуществляющего                                                 ├─────────┤
кассовое обслуживание _____________________________ Глава по БК │         │
                                                                ├─────────┤
Наименование бюджета  _____________________________    по ОКТМО │         │
                                                                │         │
Тип учреждения        _____________________________             │         │
                         (бюджетные, автономные                 │         │
                      учреждения, иные организации)             ├─────────┤
Периодичность: месячная                                         │         │
                                                                ├─────────┤
Единица измерения: руб.                                 по ОКЕИ │   383   │
                                                                └─────────┘
                                 1. Доходы
────────────────┬──────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────
  Наименование  │  Код │ Код по  │                     Исполнено
   показателя   │строки│бюджетной├────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────
                │      │классифи-│по субсидиям на │по субсидиям │по программам│итого
                │      │  кации  │   исполнение   │на иные цели │обязательного│
                │      │         │государственного│  и на цели  │медицинского │
                │      │         │(муниципального)│осуществления│ страхования │
                │      │         │    задания,    │ капитальных │             │
                │      │         │  собственным   │  вложений   │             │
                │      │         │    доходам     │             │             │
                │      │         │  учреждения,   │             │             │
                │      │         │   средствам,   │             │             │
                │      │         │ поступающим во │             │             │
                │      │         │   временное    │             │             │
                │      │         │  распоряжение  │             │             │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼──────
        1       │   2  │    3    │       4        │     5      │      6      │  7
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────┐
 ДОХОДЫ - ВСЕГО │  010 │    X    │                │            │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────┤
   в том числе: │      │         │                │            │             │     │
                │      │         │                │            │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │            │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │            │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │            │             │     │
────────────────┴──────┴─────────┴────────────────┴────────────┴─────────────┴─────┘
                                                         Форма 0503155 с. 2
                                2. Расходы
────────────────┬──────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────
  Наименование  │  Код │Код КОСГУ│                     Исполнено
   показателя   │строки│         ├────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────
                │      │         │по субсидиям на │по субсидиям │по программам│итого
                │      │         │   исполнение   │на иные цели │обязательного│
                │      │         │государственного│  и на цели  │медицинского │
                │      │         │(муниципального)│осуществления│ страхования │
                │      │         │    задания,    │ капитальных │             │
                │      │         │  собственным   │  вложений   │             │
                │      │         │    доходам     │             │             │
                │      │         │  учреждения,   │             │             │
                │      │         │   средствам,   │             │             │
                │      │         │ поступающим во │             │             │
                │      │         │   временное    │             │             │
                │      │         │  распоряжение  │             │             │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────
        1       │   2  │    3    │       4        │      5      │      6      │  7
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┐
 РАСХОДЫ - ВСЕГО│  200 │    X    │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
   в том числе: │      │         │                │             │             │     │
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 Результат      │      │         │                │             │             │     │
 кассового      │      │         │                │             │             │     │
 обслуживания   │      │         │                │             │             │     │
 (дефицит/      │      │         │                │             │             │     │
 профицит)      │  450 │    X    │                │             │             │     │
────────────────┴──────┴─────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────┘
                                                         Форма 0503155 с. 3
                   3. Источники финансирования дефицита
────────────────┬──────┬─────────┬───────────────────────────────────────────────────
  Наименование  │  Код │Код КОСГУ│                     Исполнено
   показателя   │строки│         ├────────────────┬─────────────┬─────────────┬──────
                │      │         │по субсидиям на │по субсидиям │по программам│итого
                │      │         │   исполнение   │на иные цели │обязательного│
                │      │         │государственного│  и на цели  │медицинского │
                │      │         │(муниципального)│осуществления│ страхования │
                │      │         │    задания,    │ капитальных │             │
                │      │         │  собственным   │  вложений   │             │
                │      │         │    доходам     │             │             │
                │      │         │  учреждения,   │             │             │
                │      │         │   средствам,   │             │             │
                │      │         │ поступающим во │             │             │
                │      │         │   временное    │             │             │
                │      │         │  распоряжение  │             │             │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼──────
        1       │   2  │    3    │       4        │      5      │      6      │  7
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┐
 ИСТОЧНИКИ      │      │         │                │             │             │     │
 ФИНАНСИРОВАНИЯ │      │         │                │             │             │     │
 ДЕФИЦИТА -     │      │         │                │             │             │     │
 ВСЕГО          │ 500  │    X    │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
   в том числе: │      │         │                │             │             │     │
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 ИСТОЧНИКИ      │      │         │                │             │             │     │
 ВНУТРЕННЕГО    │      │         │                │             │             │     │
 ФИНАНСИРОВАНИЯ │ 520  │    X    │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
   из них:      │      │         │                │             │             │     │
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 ИСТОЧНИКИ      │      │         │                │             │             │     │
 ВНЕШНЕГО       │      │         │                │             │             │     │
 ФИНАНСИРОВАНИЯ │ 620  │    X    │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
   из них:      │      │         │                │             │             │     │
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
                │      │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 ИЗМЕНЕНИЕ      │      │         │                │             │             │     │
 ОСТАТКОВ       │      │         │                │             │             │     │
 СРЕДСТВ        │ 700  │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 УВЕЛИЧЕНИЕ     │      │         │                │             │             │     │
 ОСТАТКОВ       │      │         │                │             │             │     │
 СРЕДСТВ        │ 710  │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 УМЕНЬШЕНИЕ     │      │         │                │             │             │     │
 ОСТАТКОВ       │      │         │                │             │             │     │
 СРЕДСТВ        │ 720  │         │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 ИЗМЕНЕНИЕ      │      │         │                │             │             │     │
 ОСТАТКОВ ПО    │      │         │                │             │             │     │
 ВНУТРЕННИМ     │      │         │                │             │             │     │
 РАСЧЕТАМ       │ 800  │    X    │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 УВЕЛИЧЕНИЕ     │      │         │                │             │             │     │
 ОСТАТКОВ ПО    │      │         │                │             │             │     │
 ВНУТРЕННИМ     │      │         │                │             │             │     │
 РАСЧЕТАМ       │ 825  │    X    │                │             │             │     │
────────────────┼──────┼─────────┼────────────────┼─────────────┼─────────────┼─────┤
 УМЕНЬШЕНИЕ     │      │         │                │             │             │     │
 ОСТАТКОВ ПО    │      │         │                │             │             │     │
 ВНУТРЕННИМ     │      │         │                │             │             │     │
 РАСЧЕТАМ       │ 826  │    X    │                │             │             │     │
────────────────┴──────┴─────────┴────────────────┴─────────────┴─────────────┴─────┘
Руководитель            _______________           _________________________
                           (подпись)                (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер       _______________           _________________________
                           (подпись)                (расшифровка подписи)
"__" ____________ 20__ г.

Источник: Приказ Минфина России от 28.12.2010 N 191н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)