Приложение 3 к Приказу руководителя
Департамента здравоохранения города Москвы от 26 февраля 2009 г. N 180

ФОРМА ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ОТЧЕТА ОРГАНА МЕСТНОГО САМОУПРАВЛЕНИЯ ВНУТРИГОРОДСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ В ГОРОДЕ МОСКВЕ В ОТНОШЕНИИ СОВЕРШЕННОЛЕТНИХ ЛИЦ, ПРИЗНАННЫХ СУДОМ ОГРАНИЧЕННО ДЕЕСПОСОБНЫМИ ВСЛЕДСТВИЕ ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЯ СПИРТНЫМИ НАПИТКАМИ ИЛИ НАРКОТИЧЕСКИМИ ВЕЩЕСТВАМИ

┌────────────────────────────────────────┬────────────────┬─────────────────────────────────────┬─────────────┐
│Общее количество ограниченно            │Количество      │Количество ограниченно дееспособных, │Количество   │
│дееспособных                            │ограниченно     │не имеющих попечителя на конец       │ограниченно  │
│                                        │дееспособных,   │отчетного периода                    │дееспособных,│
│                                        │имеющих         │                                     │признанных   │
│                                        │попечителя на   │                                     │судом        │
│                                        │конец отчетного │                                     │дееспособными│
│                                        │периода         │                                     │в отчетном   │
│                                        │                │                                     │периоде      │
├─────────┬─────────────┬──────┬─────────┼─────┬──────────┼─────┬───────────────────────────────┼─────────────┤
│Всего на │Признано     │Выбыло│Всего    │Всего│В т.ч.    │Всего│В т.ч.                         │             │
│начало   │судом        │ <*>  │на конец │     │попечитель│     ├──────────┬────────────┬───────┤             │
│отчетного│ограниченно  │      │отчетного│     │назначен  │     │Попечи-   │Ограниченно │Другие │             │
│периода  │дееспособными│      │периода  │     │в отчетном│     │тельство  │дееспособный│причины│             │
│         │за отчетный  │      │         │     │периоде   │     │находится │готовится   │       │             │
│         │период       │      │         │     │          │     │в стадии  │к переводу  │       │             │
│         │             │      │         │     │          │     │оформления│в ПНИ       │       │             │
├─────────┼─────────────┼──────┼─────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────┼────────────┼───────┼─────────────┤
│         │             │      │         │     │          │     │          │            │       │             │
├─────────┼─────────────┼──────┼─────────┼─────┼──────────┼─────┼──────────┼────────────┼───────┼─────────────┤
│         │             │      │         │     │          │     │          │            │       │             │
└─────────┴─────────────┴──────┴─────────┴─────┴──────────┴─────┴──────────┴────────────┴───────┴─────────────┘
    ----------------------------
    <*> Всего -
        В т.ч.:
        - перевод в ПНИ -
        - перемена места жительства -
        - в связи со смертью -
        - другие причины -
М.П.  Подпись руководителя
      органа местного самоуправления
      внутригородского муниципального образования   "__" _________ 200__ г.
    _______________________________________________________________________
    Отчет представляется  в  управление  здравоохранения  административного
округа ежеквартально в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным.
Источник: Приказ Департамента здравоохранения г. Москвы от 26.02.2009 N 180