Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. N 1180н

ФОРМА ЕЖЕКВАРТАЛЬНОГО ОТЧЕТА ОБ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ОРГАНАМИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПЕРЕДАННЫХ ПОЛНОМОЧИЙ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПО ЛИЦЕНЗИРОВАНИЮ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

                                   Отчет
       _____________________________________________________________
           (наименование органа государственной власти субъекта
        Российской Федерации, осуществляющего переданные полномочия
            Российской Федерации по лицензированию медицинской
        деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности
          по обороту наркотических средств, психотропных веществ
        и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений)
                      за ___________________ 20__ год
                       (период представления отчета)
┌────┬─────────────────────────┬─────────────┬─────────────────┬──────────────────────┐
│ N  │ Наименование показателя │ Медицинская │Фармацевтическая │   Деятельность по    │
│п/п │                         │деятельность │  деятельность   │обороту наркотических │
│    │                         │             │                 │средств, психотропных │
│    │                         │             │                 │     веществ и их     │
│    │                         │             │                 │     прекурсоров,     │
│    │                         │             │                 │   культивированию    │
│    │                         │             │                 │   наркосодержащих    │
│    │                         │             │                 │       растений       │
├────┴─────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┴──────────────────────┤
│              I. Сведения о применении мер административного характера               │
├────┬─────────────────────────┬─────────────┬─────────────────┬──────────────────────┤
│ 1. │Количество составленных  │             │                 │                      │
│    │протоколов об            │             │                 │                      │
│    │административных         │             │                 │                      │
│    │правонарушениях          │             │                 │                      │
├────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ 2. │Количество принятых      │             │                 │                      │
│    │судами решений о         │             │                 │                      │
│    │наложении                │             │                 │                      │
│    │административных штрафов │             │                 │                      │
│    │за административные      │             │                 │                      │
│    │правонарушения           │             │                 │                      │
├────┴─────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┴──────────────────────┤
│    II. Сведения о приостановлении, возобновлении и прекращении действия лицензий    │
├────┬─────────────────────────┬─────────────┬─────────────────┬──────────────────────┤
│ 3. │Количество изданных      │             │                 │                      │
│    │приказов о               │             │                 │                      │
│    │приостановлении действия │             │                 │                      │
│    │лицензий в случае        │             │                 │                      │
│    │вынесения решений суда о │             │                 │                      │
│    │привлечении лицензиатов  │             │                 │                      │
│    │к административной       │             │                 │                      │
│    │ответственности за       │             │                 │                      │
│    │неисполнение в           │             │                 │                      │
│    │установленный срок       │             │                 │                      │
│    │предписаний об           │             │                 │                      │
│    │устранении грубых        │             │                 │                      │
│    │нарушений лицензионных   │             │                 │                      │
│    │требований               │             │                 │                      │
├────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ 4. │Количество изданных      │             │                 │                      │
│    │приказов о               │             │                 │                      │
│    │приостановлении действия │             │                 │                      │
│    │лицензий в случае        │             │                 │                      │
│    │вынесения решений суда о │             │                 │                      │
│    │назначении лицензиатам   │             │                 │                      │
│    │административных         │             │                 │                      │
│    │наказаний в виде         │             │                 │                      │
│    │административного        │             │                 │                      │
│    │приостановления          │             │                 │                      │
│    │деятельности лицензиатов │             │                 │                      │
├────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ 5. │Количество изданных      │             │                 │                      │
│    │приказов о возобновлении │             │                 │                      │
│    │действия лицензий        │             │                 │                      │
├────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ 6. │Количество изданных      │             │                 │                      │
│    │приказов о прекращении   │             │                 │                      │
│    │действия лицензий        │             │                 │                      │
├────┼─────────────────────────┼─────────────┼─────────────────┼──────────────────────┤
│ 7. │Количество принятых      │             │                 │                      │
│    │судами решений об        │             │                 │                      │
│    │аннулировании лицензий   │             │                 │                      │
└────┴─────────────────────────┴─────────────┴─────────────────┴──────────────────────┘
Руководитель органа
государственной власти
субъекта Российской Федерации            _______________ __________________
                                            (подпись)          (ФИО)
                                                       М.П.
Исполнитель _________________ _____________________ __________________
               (должность)         (подпись)             (ФИО)
_________________
    (телефон)
"__" ___________ 20__ г.
Источник: Приказ Минздрава России от 20.12.2012 N 1180н