Приложение No. 4 к Инструкции Внешэкономбанка СССР
от 27.03.1989 No. 5

                         ВНЕШЭКОНОМБАНКУ СССР
                        _____________________
                          ПОРУЧЕНИЕ ________
                   НА ОБМЕН СРЕДСТВ ВАЛЮТНЫХ ФОНДОВ
                   ПО ВНЕБАЛАНСОВЫМ ВАЛЮТНЫМ СЧЕТАМ
Наименование организации: ____________________________________________
Адрес: _______________________________________________________________
Телефон: _____________________________________________________________
Внебалансовый валютный счет No. ______________________________________
Наименование учреждения Внешэкономбанка СССР _________________________
───────────────────┬───────────────┬──────────────────────────────────
    Предлагается   │  Требуется    │
──────┬────────────┼──────┬────────┤ Коэффициент обмена (2, 4)
 код  │   сумма    │ код  │ сумма  │
валюты│ в рублях   │валюты│в рублях│
──────┼────────────┼──────┼────────┼──────────────────────────────────
  1   │     2      │  3   │   4    │              5
──────┴────────────┴──────┴────────┴──────────────────────────────────
Срок действия поручения до ___________________________________________
                                     (дата, месяц, год)
Сумму комиссии за осуществление обмена просим списать:
     в рублях в сумме _________________________________________ рублей
                          (1%  рублевого эквивалента суммы
                               списываемой валюты)
     с нашего расчетного (текущего/бюджетного) счета No. _____________
     в _______________________________________________________________
                    (учреждение банка, где ведется счет)
     No. по МФО ______________________________________________________
     в валюте в сумме _________________________________________ рублей
                           (0,5% суммы списываемой валюты)
     (код валюты _______)
     с внебалансового счета No. ______________________________________
                    Руководитель организации _________________________
                    Главный бухгалтер        _________________________
    М.П.

Источник: Инструкция Внешэкономбанка СССР от 27.03.1989 N 5