Приложение N 4 к Приказу Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации от 27 ноября 2013 г. N 698н

Форма 2-ФСС РФ

Место штампа органа контроля
за уплатой страховых взносов
                               Постановление
              о взыскании страховых взносов, пеней и штрафов
       за счет имущества плательщика страховых взносов - организации
                     (индивидуального предпринимателя)
от ____________________                                      N ____________
          (дата)
___________________________________________________________________________
    (должность руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
                       за уплатой страховых взносов)
___________________________________________________________________________
        (наименование органа контроля за уплатой страховых взносов)
__________________________________________________________________________,
      (Ф.И.О. руководителя (заместителя руководителя) органа контроля
                       за уплатой страховых взносов)
рассмотрев  требование об уплате недоимки по  страховым  взносам,  пеней  и
штрафов от _________ N _____, установил, что плательщиком страховых взносов
             (дата)
___________________________________________________________________________
      (полное наименование организации (обособленного подразделения),
                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
не уплачены недоимка по страховым взносам, пени и штрафы  по  состоянию  на
_____________________, подлежащие уплате в срок до ________________________
       (дата)                                               (дата)
в соответствии с требованием об уплате недоимки по страховым взносам, пеней
и штрафов от ______ N ____, и, руководствуясь статьями 19 и 20 Федерального
              (дата)
закона  от  24  июля 2009 г. N 212-ФЗ "О  страховых  взносах  в  Пенсионный
фонд   Российской   Федерации,   Фонд  социального  страхования  Российской
Федерации,  Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (далее
- Федеральный закон от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ),
                               ПОСТАНОВЛЯЕТ:
    Произвести  взыскание  страховых  взносов  на  обязательное  социальное
страхование   на   случай   временной   нетрудоспособности   и  в  связи  с
материнством,  пеней  и  штрафов  в Фонд социального страхования Российской
Федерации за счет имущества _______________________________________________
___________________________________________________________________________
      (полное наименование и адрес места нахождения организации, дата
     государственной регистрации в качестве юридического лица, Ф.И.О.,
   паспортные данные, дата и место рождения, место жительства или место
      пребывания, дата и место государственной регистрации в качестве
      индивидуального предпринимателя, регистрационный номер в органе
              контроля за уплатой страховых взносов, ИНН/КПП)
в  пределах сумм, указанных в требовании об уплате  недоимки  по  страховым
взносам,  пеней  и  штрафов от _____________ N ________, и с учетом сумм, в
                                   (дата)
отношении  которых  произведено  взыскание в  соответствии  со  статьей  19
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ:
всего __________________________ рублей,
в том числе:
    недоимку по страховым
взносам                        __________________ рублей, КБК _____________
    пени                       __________________ рублей, КБК _____________
    штрафы                     __________________ рублей, КБК ____________.
    Банковские реквизиты для перечисления взысканных сумм:
___________________________________________________________________________
 (наименование и N счета, получатель, ИНН получателя, КПП получателя, банк
__________________________________________________________________________.
                          получателя, БИК, ОКАТО)
    Настоящее постановление вступает в силу со дня его вынесения.
    Дата выдачи настоящего постановления               ____________________
                                                              (дата)
_________________  ______________________
    (подпись)             (Ф.И.О.)
Место печати органа контроля
за уплатой страховых взносов
Источник: Приказ Минтруда России от 27.11.2013 N 698н