______________________________________________
                                       (наименование или Ф.И.О. принципала)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: _____________, факс: ________________,
                            эл. адрес: ____________________________________
                            от ____________________________________________
                                           (наименование или Ф.И.О. агента)
                            адрес: _______________________________________,
                            телефон: _____________, факс: ________________,
                            эл. адрес: ____________________________________
                          Требование (претензия)
                    о возмещении принципалом понесенных
                    при исполнении агентского договора
                    издержек и о выплате вознаграждения
                   соразмерно выполненной агентом работе
    "___"________ ________ г. между ___________________ (далее - "агент") и
______________________ (далее - "принципал") был заключен Агентский договор
N __ (далее - "Договор"), по которому агент обязался от имени и в интересах
принципала осуществить ____________________________________.
                         (указать существо обязательства)
    Статьей ____________ Договора предусмотрено возмещение издержек агента,
понесенных при исполнении Договора, в следующем порядке: _________________.
    При исполнении Договора агент в интересах  принципала понес расходы  на
_____________________________________ в сумме ______ (________) рублей, что
  (указать необходимые затраты)
подтверждается ______________________.
Статьей ___ Договора предусмотрена выплата агенту вознаграждения в сумме _____ (________) рублей.
"___"________ ___ г. Договор был прекращен по причине отказа от него принципала, что подтверждается ______________________________.
Согласно ст. 1011 Гражданского кодекса Российской Федерации к отношениям, вытекающим из агентского договора, в соответствии с которым агент действует от имени принципала, применяются правила Гражданского кодекса Российской Федерации для договора поручения.
Согласно п. 1 ст. 978 Гражданского кодекса Российской Федерации если договор поручения прекращен до того, как поручение исполнено поверенным полностью, доверитель обязан возместить поверенному понесенные при исполнении поручения издержки, а когда поверенному причиталось вознаграждение, также уплатить ему вознаграждение соразмерно выполненной им работе. Это правило не применяется к исполнению поверенным поручения после того, как он узнал или должен был узнать о прекращении поручения.
На основании изложенного и руководствуясь п. 1 ст. 978, ст. 1011 Гражданского кодекса Российской Федерации, просьба возместить издержки, понесенные при исполнении Агентского договора N ___ от "___"________ ___ г. в период с ________ по ________, в размере _____ (_________) рублей, а также уплатить вознаграждение в размере _____ (________) рублей соразмерно выполненной работе в следующем порядке: ________________ в срок до ____________.
Приложения:
1. Документы, подтверждающие издержки агента и их размер.
2. Документы, подтверждающие соразмерное выполненной работе агента вознаграждение.
3. Доверенность представителя от "___"________ ___ г. N ___ (если от имени агента выступает представитель).

    "___"________ ___ г.
    _________________
        (подпись)