┌───────┐
                                                         │  Код  │
                                                         ├───────┤
                                           Форма по ОКУД │0301005│
                                                         ├───────┤
________________________________________________ по ОКПО │       │
             наименование организации                    └───────┘
                                           ┌─────────┬───────────┐
                                           │  Номер  │   Дата    │
                                           │документа│составления│
                                           ├─────────┼───────────┤
                                    ПРИКАЗ └─────────┴───────────┘
                                (распоряжение)
                       о предоставлении отпуска работнику
                                                 ┌───────────────┐
Предоставить дополнительный отпуск               │Табельный номер│
                                                 ├───────────────┤
                                                 │               │
─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
                фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                   структурное подразделение
__________________________________________________________________
               должность (специальность, профессия)
    без сохранения заработной платы  на  основании  ст. 263  ТК РФ
уход за _________________________________________________________,
        (указать основание, из перечисленных в ст. 263 ТК РФ)
на                    ┌─────────────┐календарных
                      │      14     │ дней,
                      └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ____________ __________ _________________
                           должность    личная      расшифровка
                                        подпись      подписи
С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен ______________________ "__"___________ ____ г.
                       личная подпись