┌───────┐
                                                         │  Код  │
                                                         ├───────┤
                                           Форма по ОКУД │0301005│
                                                         ├───────┤
________________________________________________ по ОКПО │       │
              наименование организации                   └───────┘
                                           ┌─────────┬───────────┐
                                           │  Номер  │   Дата    │
                                           │документа│составления│
                                           ├─────────┼───────────┤
                                    ПРИКАЗ └─────────┴───────────┘
                                (распоряжение)
                       о предоставлении отпуска работнику
                                                 ┌───────────────┐
Предоставить отпуск                              │Табельный номер│
                                                 ├───────────────┤
                                                 │               │
─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
                      фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                    структурное подразделение
__________________________________________________________________
                должность (специальность, профессия)
за период работы с "__"_________ ____ г. по "__"__________ ____ г.
А. ежегодный основной   ┌─────────────┐ календарных
оплачиваемый отпуск на  │     28      │ дней
                        └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.
Б. ежегодный дополнительный оплачиваемый отпуск за особый характер
работы
на                      ┌─────────────┐ календарных
                        │             │ дней
                        └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.
В.      Всего отпуск на ┌─────────────┐ календарных
                        │             │ дней
                        └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ___________ _________ ___________________
                          должность   личная       расшифровка
                                      подпись        подписи
С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен _____________________ "__"____________ ____ г.
                       личная подпись