┌───────┐
                                                         │  Код  │
                                                         ├───────┤
                                           Форма по ОКУД │0301005│
                                                         ├───────┤
________________________________________________ по ОКПО │       │
            наименование организации                     └───────┘
                                           ┌─────────┬───────────┐
                                           │  Номер  │    Дата   │
                                           │документа│составления│
                                           ├─────────┼───────────┤
                                    ПРИКАЗ └─────────┴───────────┘
                                (распоряжение)
                      о предоставлении отпуска работнику
                                                 ┌───────────────┐
Предоставить отпуск                              │Табельный номер│
                                                 ├───────────────┤
                                                 │               │
─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
                      фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                      структурное подразделение
__________________________________________________________________
                 должность (специальность, профессия)
без сохранения заработной платы по семейным обстоятельствам
на                    ┌─────────────┐ календарных
                      │             │ дней
                      └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ___________ _________ ___________________
                          должность   личная       расшифровка
                                     подпись         подписи
С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен _____________________ "__"____________ ____ г.
                       личная подпись