┌───────┐
                                                         │  Код  │
                                                         ├───────┤
                                           Форма по ОКУД │0301005│
                                                         ├───────┤
________________________________________________ по ОКПО │       │
             наименование организации                    └───────┘
                                           ┌─────────┬───────────┐
                                           │  Номер  │    Дата   │
                                           │документа│составления│
                                           ├─────────┼───────────┤
                                    ПРИКАЗ └─────────┴───────────┘
                               (распоряжение)
                      о предоставлении отпуска работнику
                                                 ┌───────────────┐
Предоставить                                     │Табельный номер│
                                                 ├───────────────┤
                                                 │               │
─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
                     фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                     структурное подразделение
_________________________________________________________________,
               должность (специальность, профессия)
работающему по совместительству отпуск  без  сохранения заработной
платы, в соответствии со ст. 286 ТК РФ,
на                     ┌─────────────┐календарных
                       │             │ дней
                       └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ___________ _________ ___________________
                          должность   личная       расшифровка
                                      подпись        подписи
С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен _____________________ "__"____________ ____ г.
                       личная подпись