┌───────┐
                                                         │  Код  │
                                                         ├───────┤
                                           Форма по ОКУД │0301005│
                                                         ├───────┤
________________________________________________ по ОКПО │       │
             наименование организации                    └───────┘
                                           ┌─────────┬───────────┐
                                           │  Номер  │    Дата   │
                                           │документа│составления│
                                           ├─────────┼───────────┤
                                    ПРИКАЗ └─────────┴───────────┘
                                (распоряжение)
                       о предоставлении отпуска работнику
                                                 ┌───────────────┐
Предоставить отпуск                              │Табельный номер│
                                                 ├───────────────┤
                                                 │               │
─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
                       фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                      структурное подразделение
__________________________________________________________________
                  должность (специальность, профессия)
    без  сохранения заработной платы как матери (отцу, жене, мужу)
военнослужащего, погибшего (умершего) вследствие ранения, контузии
или увечья, полученных при исполнении обязанностей военной службы,
либо  вследствие  заболевания,  связанного  с прохождением военной
службы,
на                       ┌─────────────┐ календарных
                         │      14     │ дней
                         └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ___________ _________ ___________________
                          должность   личная       расшифровка
                                      подпись        подписи
С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен _____________________ "__"____________ ____ г.
                       личная подпись