┌───────┐
                                                         │  Код  │
                                                         ├───────┤
                                           Форма по ОКУД │0301005│
                                                         ├───────┤
________________________________________________ по ОКПО │       │
             наименование организации                    └───────┘
                                           ┌─────────┬───────────┐
                                           │  Номер  │    Дата   │
                                           │документа│составления│
                                           ├─────────┼───────────┤
                                    ПРИКАЗ └─────────┴───────────┘
                                (распоряжение)
                      о предоставлении отпуска работнику
                                                 ┌───────────────┐
Предоставить отпуск                              │Табельный номер│
                                                 ├───────────────┤
                                                 │               │
─────────────────────────────────────────────────┴───────────────┘
                    фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________
                   структурное подразделение
__________________________________________________________________
                должность (специальность, профессия)
    без  сохранения заработной платы как работающему пенсионеру по
старости (по возрасту)
на                    ┌─────────────┐ календарных
                      │      14     │ дней
                      └─────────────┘
с "___"_________ ____ г. по "___"__________ ____ г.

Руководитель организации ___________ _________ ___________________
                          должность   личная       расшифровка
                                      подпись        подписи
С приказом (распоряжением)
работник ознакомлен _____________________ "__"____________ ____ г.
                       личная подпись