Приложение N 4 к Рекомендациям
по оказанию государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам на основе социального контракта

Утверждаю _____________________ Руководитель органа социальной защиты населения ___________________________ _____________ 20__ г.

                                 ПРОГРАММА
                           социальной адаптации
Управление/Отдел социальной защиты населения _____________________
Получатель помощи: _______________________________________________
__________________________________________________________________
            (Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)
Дата начала действия Договора ____________________________________
Дата окончания действия Договора _________________________________
Необходимые действия: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
┌─────────┬──────────────┬───────────┬────────────┬──────────┬────────────┐
│Профессия│  Последнее   │Стаж работы│Стаж работы │Последняя │Длительность│
│         │место работы, │   общий   │на последнем│занимаемая│периода без │
│         │   причины    │           │   месте    │должность │   работы   │
│         │  увольнения  │           │            │          │            │
├─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
├─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
├─────────┼──────────────┼───────────┼────────────┼──────────┼────────────┤
└─────────┴──────────────┴───────────┴────────────┴──────────┴────────────┘
1. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _____ 20_ г.
┌───────────┬──────────┬─────────────┬───────────────┬──────────┬─────────┐
│Мероприятие│   Срок   │Ответственный│     Орган     │Отметка о │Результат│
│           │исполнения│ специалист  │ (учреждение), │выполнении│(оценка) │
│           │          │             │предоставляющее│          │         │
│           │          │             │помощь, услуги │          │         │
├───────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┼─────────┤
├───────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┼─────────┤
├───────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┼─────────┤
└───────────┴──────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┴─────────┘
Контрольное   заключение    специалиста,    осуществляющего   сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
- с органом службы занятости _____________________________________
- с органом здравоохранения ______________________________________
- с органом образования __________________________________________
- другие контакты ________________________________________________
Подпись специалиста: ____________________ Дата ___________________
2. План мероприятий по социальной адаптации на (указать месяц) _____ 20_ г.
┌───────────┬──────────┬─────────────┬───────────────┬──────────┬─────────┐
│Мероприятие│   Срок   │Ответственный│     Орган     │Отметка о │Результат│
│           │исполнения│ специалист  │ (учреждение), │выполнении│(оценка) │
│           │          │             │предоставляющее│          │         │
│           │          │             │помощь, услуги │          │         │
├───────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┼─────────┤
├───────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┼─────────┤
├───────────┼──────────┼─────────────┼───────────────┼──────────┼─────────┤
└───────────┴──────────┴─────────────┴───────────────┴──────────┴─────────┘
Контрольное   заключение    специалиста,    осуществляющего   сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
- с органом службы занятости _____________________________________
- с органом здравоохранения ______________________________________
- с органом образования __________________________________________
- другие контакты ________________________________________________
Подпись специалиста: ____________________ Дата ___________________
(Число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)
Виды предоставляемой помощи:
┌───────────┬──────────────┬───────────────────────────┬──────────────────┐
│Ежемесячное│Единовременная│     Социальные услуги     │      Помощь      │
│  пособие  │   выплата    │ (психологическая помощь,  │в натуральном виде│
│           │              │    медицинская помощь,    │                  │
│           │              │  образовательные услуги,  │                  │
│           │              │юридическая помощь и т.д.) │                  │
├───────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┤
├───────────┼──────────────┼───────────────────────────┼──────────────────┤
└───────────┴──────────────┴───────────────────────────┴──────────────────┘
В случае единовременной выплаты:
Смета затрат:
┌───────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────┐
│Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п.│  Сумма, рублей  │
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
├───────────────────────────────────────────────────────┼─────────────────┤
│Итого:                                                 │                 │
└───────────────────────────────────────────────────────┴─────────────────┘
Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии: ________________________________________ (подпись)
                ________________________________________ (подпись)
                ________________________________________ (подпись)
Дата "___" _________ 20__ г.
Источник: Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 01.06.2010 N 13-1/10/2-4573