Приложение к Письму Рособрнадзора
от 27.02.2015 N 02-63

                                                             (дата экз.:
(регион) (код МСУ)  (код ППЭ) (номер аудитории)  (предмет) число-месяц-год)
 ┌─┬─┐    ┌─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬───────┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
 │ │ │    │ │ │ │   │ │ │ │ │     │ │ │ │ │       │ │ │       │ │ │ │ │ │ │
 └─┴─┘    └─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴───────┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                     ┌────┐
                         ПРОТОКОЛ РАССМОТРЕНИЯ                   ППЭ-│ 03 │
             апелляции о нарушении установленного порядка            └────┘
                             проведения ГИА                     (код формы)
              ----------------------------------------------
                                                       ┌─┬─┬─┬─┐
          Регистрационный номер в конфликтной комиссии │ │ │ │ │
                                                       └─┴─┴─┴─┘
___________________________________________________________________________
                            (наименование ППЭ)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │ │ Образовательная организация       ___________________________
└─┴─┴─┴─┴─┴─┘ участника ГИА                     ___________________________
    (код)                                             (наименование)
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Фамилия                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Имя                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Отчество                │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                            ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Документ, удостоверяющий    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
личность                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                 (серия)                      (номер)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение  по  результатам  проверки изложенных  в  апелляции  сведений  о
нарушении установленного порядка проведения ГИА:
Обстоятельства и факты, изложенные в поданной апелляции:
имели/не имели место;
влияние указанных фактов на результаты экзамена:
значимы/не значимы
                                                             ┌─┐
Материалы рассмотрения апелляции приложены в количестве      │ │ листов.
                                                             └─┘
Член ГЭК                                   _______________/________________
                                              (подпись)         (ФИО)
Работники ППЭ            _________________/_______________/________________
                            (должность)       (подпись)         (ФИО)
                         _________________/_______________/________________
                            (должность)       (подпись)         (ФИО)
Общественный наблюдатель                   _______________/________________
                                              (подпись)         (ФИО)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Решение конфликтной комиссии субъекта РФ
Приняв во внимание указанные факты, конфликтная комиссия приняла решение:
┌─┐                                             ┌─┐
│ │ удовлетворить апелляцию с аннулированием    │ │ отклонить апелляцию
└─┘ результата экзамена                         └─┘
              Председатель конфликтной комиссии ____________/______________
                                                  (подпись)      (ФИО)
Источник: Письмо Рособрнадзора от 27.02.2015 N 02-63