Приложение 5 к Положению Банка России
от 7 августа 2009 года N 342-П "Об обязательных резервах кредитных организаций"

            РАСЧЕТ ВЕЛИЧИНЫ НАЛИЧНЫХ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ В ВАЛЮТЕ
            РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В КАССЕ КРЕДИТНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ,
               ИСКЛЮЧАЕМЫХ ПРИ РАСЧЕТЕ НОРМАТИВНОЙ ВЕЛИЧИНЫ
                           ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ РЕЗЕРВОВ
                         за ____________ ____ года
                            (отчетный период)
Полное или сокращенное фирменное наименование кредитной организации _______
                                                                  тыс. руб.
┌───────┬──────────────────────────────────┬───────────┬────────┬─────────┐
│ Номер │     Наименование показателя,     │ На 01 <1> │ На ___ │На 01 <1>│
│строки │     номер балансового счета      │    ___    │ (дата) │   ___   │
├───────┼──────────────────────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│   1   │                2                 │     3     │   4    │    5    │
├───────┼──────────────────────────────────┼───────────┴────────┴─────────┤
│   1   │Фактические остатки балансовых    │                              │
│       │счетов по учету наличных денежных │                              │
│       │средств в валюте Российской       │                              │
│       │Федерации в кассе:                │                              │
│       ├──────────────────────────────────┼───────────┬────────┬─────────┤
│       │     20202                        │           │        │         │
│       ├──────────────────────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│       │     20208                        │           │        │         │
├───────┼──────────────────────────────────┼───────────┼────────┼─────────┤
│   2   │ИТОГО                             │           │        │         │
├───────┼──────────────────────────────────┼───────────┴────────┴─────────┤
│   3   │Средняя хронологическая величина  │                              │
│       │наличных денежных средств в       │                              │
│       │валюте Российской Федерации в     │                              │
│       │кассе (по данным строки 2)        │                              │
├───────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│   4   │Величина обязательных резервов по │                              │
│       │обязательствам в валюте           │                              │
│       │Российской Федерации с учетом     │                              │
│       │ограничения, установленного       │                              │
│       │пунктом 3.5 Положения Банка       │                              │
│       │России от 7 августа 2009 года N   │                              │
│       │342-П (строка 2.4 Расчета x       │                              │
│       │25/100)                           │                              │
├───────┼──────────────────────────────────┼──────────────────────────────┤
│   5   │Величина исключаемых наличных     │                              │
│       │денежных средств в валюте         │                              │
│       │Российской Федерации в кассе      │                              │
│       │кредитной организации (строка 3 в │                              │
│       │пределах строки 4), код           │                              │
│       │обозначения - 202025              │                              │
└───────┴──────────────────────────────────┴──────────────────────────────┘
    Уполномоченное лицо кредитной организации                      (Ф.И.О.)
    М.П.

--------------------------------
<1> При проведении внеочередного регулирования размера обязательных резервов указываются даты (дата) отчетного периода, установленного Банком России.
Источник: Положение Банка России от 07.08.2009 N 342-П (с изменениями и дополнениями на 2014 год)