Приложение N 2 к форме Заявки на финансовое
обеспечение расходов на выплату государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также лицам, уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами), утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 декабря 2013 г. N 769н

Форма

                                  Расчет
         запрашиваемого размера субвенции из федерального бюджета
       на выплату единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
     в медицинских организациях в ранние сроки беременности, уволенным
     в период беременности, отпуска по беременности и родам, в период
      отпуска по уходу за ребенком в связи с ликвидацией организаций,
          прекращением физическими лицами деятельности в качестве
         индивидуальных предпринимателей, прекращением полномочий
       нотариусами, занимающимися частной практикой, и прекращением
       статуса адвоката, а также в связи с прекращением деятельности
        иными физическими лицами, чья профессиональная деятельность
      в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
        регистрации и (или) лицензированию на ___ квартал 20__ года
   _____________________________________________________________________
         (наименование субъекта Российской Федерации, г. Байконур,
                код региона по установленной классификации)
   _____________________________________________________________________
     (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти
               субъекта Российской Федерации, г. Байконура)
Периодичность:   ежеквартально,   до  10-го  числа месяца,  предшествующего
планируемому кварталу
Единица измерения:  рубли  (с точностью до второго десятичного знака  после
запятой)

Прогнозная численность получателей (человек)
Размер пособия
Районный коэффициент (%)
Размер пособия с учетом районного коэффициента (гр. 2 x гр. 3)
Расходы на оплату услуг по доставке пособия (не более 1,5%)
Необходимый объем средств на выплату пособия с учетом расходов на доставку пособий (гр. 1 x гр. 4 + гр. 5)
первый месяц квартала
второй месяц квартала
третий месяц квартала
итого на __ квартал (гр. 6 + гр. 7 + гр. 8)
1
2
3
4
5
6
7
8
9










МП     Руководитель уполномоченного
       органа исполнительной власти субъекта
       Российской Федерации, ответственного
       за получение субвенции               _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
       Главный бухгалтер      ___________ _________________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)
       Исполнитель            ___________ _________________________
                                 (ФИО)      (контактный телефон)
Источник: Приказ Минтруда России от 23.12.2013 N 769н