Приложение N 3 к форме Заявки на финансовое обеспечение расходов на выплату государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также лицам, уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами), утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 декабря 2013 г. N 769н

Форма

                                  Расчет
         запрашиваемого размера субвенции из федерального бюджета
      на выплату единовременного пособия при рождении ребенка лицам,
       не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай
    временной нетрудоспособности и в связи с материнством, в том числе
          обучающимся по очной форме обучения в профессиональных
    образовательных организациях, образовательных организациях высшего
         образования, образовательных организациях дополнительного
           профессионального образования и научных организациях
       (за исключением единовременного пособия при рождении ребенка,
       предусмотренного абзацем третьим статьи 4 Федерального закона
     от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам,
                имеющим детей") на _____ квартал 20__ года
   _____________________________________________________________________
         (наименование субъекта Российской Федерации, г. Байконур,
                код региона по установленной классификации)
   _____________________________________________________________________
     (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти
               субъекта Российской Федерации, г. Байконура)
Периодичность:   ежеквартально,  до 10-го  числа  месяца,   предшествующего
планируемому кварталу
Единица измерения: рубли  (с точностью до второго  десятичного  знака после
запятой)

Прогнозная численность получателей (человек)
Прогнозное количество выплат (штук)
Размер пособия
Районный коэффициент (%)
Размер пособия с учетом районного коэффициента (гр. 3 x гр. 4)
Расходы на оплату услуг по доставке пособия (не более 1,5%)
Необходимый объем средств на выплату пособия с учетом расходов на доставку пособий (гр. 2 x гр. 5 + гр. 6)
первый месяц квартала
второй месяц квартала
третий месяц квартала
итого на __ квартал (гр. 7 + гр. 8 + гр. 9)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10











МП     Руководитель уполномоченного
       органа исполнительной власти субъекта
       Российской Федерации, ответственного
       за получение субвенции               _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
       Главный бухгалтер      ___________ _________________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)
       Исполнитель            ___________ _________________________
                                 (ФИО)      (контактный телефон)
Источник: Приказ Минтруда России от 23.12.2013 N 769н