Приложение N 4 к форме Заявки на финансовое
обеспечение расходов на выплату государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также лицам, уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами), утвержденной приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 23 декабря 2013 г. N 769н

Форма

                                  Расчет
         запрашиваемого размера субвенции из федерального бюджета
      на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком женщинам,
     уволенным в период беременности, отпуска по беременности и родам,
         и лицам, уволенным в период отпуска по уходу за ребенком
    в связи с ликвидацией организаций, прекращением физическими лицами
         деятельности в качестве индивидуальных предпринимателей,
        прекращением полномочий нотариусами, занимающимися частной
            практикой, и прекращением статуса адвоката, а также
       в связи с прекращением деятельности иными физическими лицами,
      чья профессиональная деятельность в соответствии с федеральными
               законами подлежит государственной регистрации
    и (или) лицензированию, а также лицам, не подлежащим обязательному
      социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности
     и в связи с материнством, в том числе обучающимся по очной форме
         обучения в профессиональных образовательных организациях,
     образовательных организациях высшего образования, образовательных
        организациях дополнительного профессионального образования
      и научных организациях (за исключением единовременного пособия
      при рождении ребенка, предусмотренного абзацем третьим статьи 4
     Федерального закона от 19 мая 1995 г. N 81-ФЗ "О государственных
       пособиях гражданам, имеющим детей") на квартал ____ 20__ года
   _____________________________________________________________________
         (наименование субъекта Российской Федерации, г. Байконур,
                код региона по установленной классификации)
   _____________________________________________________________________
     (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти
               субъекта Российской Федерации, г. Байконура)
Периодичность:   ежеквартально,  до  10-го  числа  месяца,  предшествующего
планируемому кварталу
Единица измерения:  рубли (с  точностью до  второго десятичного знака после
запятой)

Прогнозное количество выплат в месяц максимального размера ежемесячного пособия для уволенных лиц (шт.)
Размер максимальной выплаты ежемесячного пособия по уходу за ребенком
Прогнозное число выплат в месяц ежемесячного пособия по уходу за первым ребенком (шт.)
Размер выплаты ежемесячного пособия по уходу за первым ребенком
Прогнозное число выплат в месяц ежемесячного пособия по уходу за вторым ребенком (шт.)
Размер выплаты ежемесячного пособия по уходу за вторым ребенком и последующими детьми
Расходы на оплату услуг по доставке ежемесячного пособия (не более 1,5%)
Необходимый объем средств на выплату ежемесячного пособия по уходу за ребенком с учетом расходов на доставку пособий (гр. 1 x гр. 4 + гр. 5 x гр. 8 + гр. 9 x гр. 12) x 3 мес. + гр. 13)
размер максимальной выплаты ежемесячного пособия
районный коэффициент (%)
размер выплаты ежемесячного пособия с учетом районного коэффициента (гр. 2 x гр. 3)
размер выплаты ежемесячного пособия
районный коэффициент (%)
размер выплаты ежемесячного пособия с учетом районного коэффициента (гр. 6 x гр. 7)
размер выплаты ежемесячного пособия
районный коэффициент (%)
размер выплаты ежемесячного пособия с учетом районного коэффициента (гр. 10 x гр. 11)
первый месяц квартала
второй месяц квартала
третий месяц квартала
итого на ____ квартал (гр. 14 + гр. 15 + гр. 16)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17


















МП     Руководитель уполномоченного
       органа исполнительной власти субъекта
       Российской Федерации, ответственного
       за получение субвенции               _________ _____________________
                                            (подпись) (расшифровка подписи)
       Главный бухгалтер      ___________ _________________________
                               (подпись)    (расшифровка подписи)
       Исполнитель            ___________ _________________________
                                 (ФИО)      (контактный телефон)
Источник: Приказ Минтруда России от 23.12.2013 N 769н