Приложение N 2 к п. 2.2
Инструкции, утв. Приказом Судебного Департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 N 36

Форма N 64

                                 РАСПИСКА
    Я, ____________________________________________________________,
                                (Ф.И.О.)
проживающий по адресу: ____________________________________________,
                       (указать фактическое место жительства, номер
                             домашнего и рабочего телефона)
осужденный(ая)  судом "__" _____________ 20__ г. по статье __________ УК РФ
к лишению свободы сроком на ___ с отбыванием наказания в колонии-поселении,
даю настоящую расписку в том,  что обязуюсь  после  вступления  приговора в
законную    силу    самостоятельно    явиться   в   территориальный   орган
уголовно-исполнительной            системы            по            адресу:
__________________________________,    в  срок  до  ___________________ для
получения  предписания  о  самостоятельном  направлении  к  месту отбывания
наказания.
    Мне  разъяснено,  что  срок  отбывания  наказания  исчисляется  со  дня
прибытия  в  колонию-поселение. При этом время следования к месту отбывания
наказания засчитывается в срок лишения свободы из расчета один день за один
день.  В  случае  уклонения от получения предписания или неприбытия к месту
отбывания  наказания в установленный в предписании срок объявляется розыск.
После  задержания суд в соответствии с ч. 4.1 ст. 396 и п. 18.1 ст. 397 УПК
РФ  принимает  решение  о  заключении  под  стражу, а также о направлении в
колонию-поселение  под  конвоем  либо  об  изменении  вида  исправительного
учреждения  в  соответствии с ч. 4.1 ст. 78 УИК РФ. При этом срок отбывания
наказания исчисляется со дня задержания.
"__" ___________ 20__ г.           ________________________________________
                                     (подпись осужденного с расшифровкой)
Подписку отобрал __________________________________________________________
                   (должность, Ф.И.О. работника аппарата суда, отобравшего
                                   расписку, подпись)
"__" __________ 20__ г.
Источник: Приказ Судебного департамента при Верховном Суде РФ от 29.04.2003 N 36 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)