Приложение N 2 к Правилам ввоза
на территорию Российской Федерации и вывоза за пределы территории Российской Федерации биологических материалов, полученных при проведении клинического исследования лекарственного препарата для медицинского применения

ФОРМА БЛАНКА

                                Герб России
             МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
                    ДОПОЛНЕНИЕ К РАЗРЕШЕНИЮ N _________
на   ввоз  (вывоз)  биологических  материалов,  полученных  при  проведении
клинического  исследования  лекарственного препарата ______________________
для медицинского применения
Выдано ____________________________________________________________________
         (наименование организации-заявителя, осуществляющей ввоз (вывоз)
                           биологических материалов)
по заявлению от ___________________________ N _____________________________
                    (число, месяц, год)
на ввоз (вывоз) ___________________________________________________________
                   (вид ввозимого (вывозимого) биологического материала)
__________________________________________________________________________,
   (количество единиц каждого вида ввозимого (вывозимого) биологического
      материала, вид упаковки для каждого вида ввозимого (вывозимого)
                         биологического материала)
полученного   при   проведении   клинического  исследования  лекарственного
препарата _____________________ для медицинского применения, проводимого на
основании  разрешения  Министерства  здравоохранения  Российской  Федерации
от ___________________________________ N _____________________ по протоколу
           (число, месяц, год)
клинического исследования _________________________________________________
                                     (наименование протокола)
для ______________________________________________________________________.
          (цель ввоза (вывоза) биологических материалов, наименование
       государства, место нахождения и полное наименование организации,
            в адрес которой планируется осуществлять ввоз (вывоз)
                         биологических материалов)
Дополнение к разрешению действует до ______________________________________
                                              (число, месяц, год)
__________________         _____________________         __________________
   (должность)                   (подпись)                    (Ф.И.О.)
"__" _________________ 201_ г.                             М.П.
Источник: Постановление Правительства РФ от 03.09.2010 N 673 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)