Приложение N 4 к Приказу ФМС России
от 25 декабря 2006 г. N 370

ФОРМА БЛАНКА РАЗРЕШЕНИЯ НА РАБОТУ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА, ПРИБЫВАЮЩЕМУ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ В ПОРЯДКЕ, НЕ ТРЕБУЮЩЕМ ПОЛУЧЕНИЯ ВИЗЫ

(лицевая сторона)

          ┌────────────────────────────────────────────────────┐
          │          ФЕДЕРАЛЬНАЯ МИГРАЦИОННАЯ СЛУЖБА           │
          ├────────────────────────────────────────────────────┤
          │                          РАЗРЕШЕНИЕ НА РАБОТУ      │
          │   ┌────────────────┐   ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ     │
          │   │                │   ИЛИ ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА    │
          │ - │                │- - - - - - - - - - - - - - - -│
          │   │    Цветное     │   Серия       N               │
          │   │      фото      │                               │
          │   │    30 X 40     │ Фамилия                       │
          │   │                │ Имя                    ФМС    │
          │   │                │ Отчество                      │
          │   │                │ Дата рождения                 │
          │   │                │ Гражданство                   │
          │   │                │ Документ                      │
          │   │                │ удост. личность               │
          │   │                │ Вид деятельности              │
          │   │                │                               │
          │   │                │ Действительно до              │
          ├───┴────────────────┴───────────────────────────────┤
          └────────────────────────────────────────────────────┘

(оборотная сторона)

          ┌────────────────────────────────────────────────────┐
          │  Реквизиты работодателя (заполняется при продлении │
          │         срока действия данного разрешения)         │
          ├────────────────────────────────────────────────────┤
          │  Особые отметки                             ФМС    │
          │                                            РОССИИ  │
          ├────────────────────────────────────────────────────┤
          │  Территория действия разрешения                    │
          │                                                    │
          │  Кем выдано                                        │
          │                                ФМС                 │
          │                               РОССИИ               │
          │                                                    │
          │                                                    │
          │                                                    │
          │  Дата выдачи       ┌─────────────────────────────┐ │
          │                    │                             │ │
          │                    │                             │ │
          │                    │                             │ │
          │                    │                             │ │
          │  АА    0000000     └─────────────────────────────┘ │
          │                                                    │
          └────────────────────────────────────────────────────┘
Источник: Приказ ФМС РФ от 25.12.2006 N 370 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)