Приложение N 4 к Методическим рекомендациям
по организации работы по признанию безнадежной к взысканию и списанию недоимки по страховым взносам на обязательное пенсионное страхование и обязательное медицинское страхование, задолженности по пеням и штрафам

                          Реестр N ______________
           принятых решений о признании безнадежными к взысканию
        и списании недоимки по страховым взносам в государственные
             внебюджетные фонды и задолженности по начисленным
                              пеням и штрафам
                          за ___________ 201_ г.
                               (месяц)
Структурное подразделение _________________________________________________
                                                                     (руб.)
┌───┬────────────┬───────────┬───┬───┬───────────────────────────────────────────────────────────────────────────┬──────────┐
│ N │Наименование│Регистра-  │ИНН│КБК│                             Подлежит списанию                             │ Решение  │
│п/п│плательщика-│ционный    │   │   ├────────────────────────────────┬───────────────────────────────────┬──────┼─────┬────┤
│   │  должника  │номер пла- │   │   │            недоимка            │               пени                │штрафы│номер│дата│
│   │            │тельщика в │   │   ├────────────────────┬───────────┼───────────────────────┬───────────┤      │     │    │
│   │            │органе ПФР │   │   │       на ОПС       │  на ОМС   │        на ОПС         │  на ОМС   │      │     │    │
│   │            │           │   │   ├─────────┬──────────┼─────┬─────┼─────────┬─────────────┼─────┬─────┤      │     │    │
│   │            │           │   │   │   на    │на        │  в  │  в  │   на    │     на      │  в  │  в  │      │     │    │
│   │            │           │   │   │страховую│накопи-   │ТФОМС│ФФОМС│страховую│накопительную│ТФОМС│ФФОМС│      │     │    │
│   │            │           │   │   │  часть  │тельную   │     │     │  часть  │    часть    │     │     │      │     │    │
│   │            │           │   │   │трудовой │часть тру-│     │     │трудовой │  трудовой   │     │     │      │     │    │
│   │            │           │   │   │ пенсии  │довой     │     │     │ пенсии  │   пенсии    │     │     │      │     │    │
│   │            │           │   │   │         │пенсии    │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
├───┼────────────┼───────────┼───┼───┼─────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│ 1 │     2      │     3     │ 4 │ 5 │    6    │    7     │  8  │  9  │   10    │     11      │ 12  │ 13  │  14  │ 15  │ 16 │
├───┼────────────┼───────────┼───┼───┼─────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│1. │            │           │   │   │         │          │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
│   │            │           │   ├───┼─────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┤     │    │
│   │            │           │   │   │         │          │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
│   │            │           │   ├───┼─────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┤     │    │
│   │            │           │   │   │         │          │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
├───┴────────────┼───────────┼───┼───┼─────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│    Всего по    │     X     │ X │ X │         │          │     │     │         │             │     │     │      │  X  │ X  │
│  плательщику:  │           │   │   │         │          │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
├────────────────┴───────────┴───┴───┼─────────┼──────────┼─────┼─────┼─────────┼─────────────┼─────┼─────┼──────┼─────┼────┤
│Итого по реестру:                   │         │          │     │     │         │             │     │     │      │     │    │
└────────────────────────────────────┴─────────┴──────────┴─────┴─────┴─────────┴─────────────┴─────┴─────┴──────┴─────┴────┘
Заместитель управляющего
Отделением ПФР           ______________ ___________ _______________________
                                         (подпись)   (расшифровка подписи)
Начальник структурного
подразделения по организации
администрирования страховых
взносов                                 ___________ _______________________
                                         (подпись)   (расшифровка подписи)
Исполнитель     _______________         ___________ _______________________
                  (должность)            (подпись)   (расшифровка подписи)
"__" ____________ 20__ г.
Источник: Распоряжение Правления ПФ РФ от 24.06.2011 N 228р (с изменениями и дополнениями на 2013 год)