Приложение N 1 к Приказу Фонда социального
страхования Российской Федерации от 15.06.2012 N 223

           Реестр сведений, необходимых для назначения и выплаты
         пособий по временной нетрудоспособности, по беременности
        и родам, единовременного пособия женщинам, вставшим на учет
           в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
___________________________________________________________________________
                        (наименование страхователя)
Регистрационный номер страхователя ______________ Код подчиненности _______
ИНН/КПП _______________________________   ОГРН (ОГРНИП) ___________________
Контактный номер телефона (с указанием кода)
страхователя (уполномоченного представителя страхователя) _________________
Адрес электронной почты страхователя
(уполномоченного представителя страхователя) ______________________________
┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────────┬─────────────────────┬───────────────────────────────────┐
│  N   │                     Сведения о получателе пособия                    │      Документ,      │Документ, подтверждающий постоянное│
│ п/п  │                                                                      │    удостоверяющий   │    или временное проживание на    │
│      │                                                                      │       личность      │  территории Российской Федерации  │
│      ├───────┬─────┬────────┬──────┬───────────┬────────────┬───────┬───────┼──────┬───────┬──────┼─────────┬──────┬──────┬───────────┤
│      │фамилия│ имя │отчество│дата  │   адрес   │адрес места │  ИНН  │ СНИЛС │серия │ номер │ дата │наиме-   │серия │номер │дата выдачи│
│      │       │     │        │рож-  │регистрации│ жительства │       │       │      │       │выдачи│нование  │      │      │(продления)│
│      │       │     │        │дения │           │(пребывания)│       │       │      │       │      │документа│      │      │           │
├──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┼──────┼───────────┤
│  1   │   2   │  3  │   4    │  5   │     6     │      7     │   8   │   9   │  10  │  11   │  12  │   13    │  14  │  15  │     16    │
├──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┼──────┼───────────┤
│      │       │     │        │      │           │            │       │       │      │       │      │         │      │      │           │
├──────┼───────┼─────┼────────┼──────┼───────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┼───────┼──────┼─────────┼──────┼──────┼───────────┤
│ИТОГО │       │     │        │      │           │            │       │       │      │       │      │         │      │      │           │
└──────┴───────┴─────┴────────┴──────┴───────────┴────────────┴───────┴───────┴──────┴───────┴──────┴─────────┴──────┴──────┴───────────┘
┌────────────┬────────┬───────────┬──────────┬────────┬──────┬──────┬──────────┬─────────────┬─────────┬─────────────────┐
│Листок      │Причина │  Уход за  │  Период  │Период  │ Дата │Дата  │Заключение│  Справка о  │Нарушение│Продолжительность│
│нетрудо-    │нетрудо-│  больным  │нахождения│освобож-│выхода│регис-│бюро МСЭ  │постановке на│ режима  │ страхового стажа│
│способности │способ- │  членом   │     в    │дения от│  на  │трации│(установ- │   учет в    │         ├─────┬───────────┤
├─────┬──────┤ности   │  семьи,   │стационаре│работы  │работу│доку- │лена или  │ медицинских │         │всего│в том числе│
│номер│ дата │        │ возраст,  │ с больным│        │      │ментов│изменена  │учреждениях в│         │     │нестраховые│
│     │выдачи│        │родственная│ ребенком │        │      │в бюро│группа    │ранние сроки │         │     │  периоды  │
│     │      │        │   связь   │          │        │      │МСЭ   │инва-     │беременности │         │     │           │
│     │      │        │           │          │        │      │      │лидности) ├──────┬──────┤         │     │           │
│     │      │        │           │          │        │      │      │          │ дата │номер │         │     │           │
│     │      │        │           │          │        │      │      │          │выдачи│      │         │     │           │
│     │      │        │           │          │        │      │      │          │      │      │         │     │           │
├─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────────┤
│ 17  │  18  │   19   │    20     │    21    │   22   │  23  │  24  │    25    │  26  │  27  │   28    │ 29  │    30     │
├─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────────┤
│     │      │        │           │          │        │      │      │          │      │      │         │     │           │
├─────┼──────┼────────┼───────────┼──────────┼────────┼──────┼──────┼──────────┼──────┼──────┼─────────┼─────┼───────────┤
│     │      │        │           │          │        │      │      │          │      │      │         │     │           │
└─────┴──────┴────────┴───────────┴──────────┴────────┴──────┴──────┴──────────┴──────┴──────┴─────────┴─────┴───────────┘
┌──────────┬───────┬──────────┬───────────┬──────────┬──────────┬────────────────────┬────────────┬──────────────────────┐
│   Срок   │Условия│  Период  │Причитается│Расчетный │  Сумма   │Сведения о неполном │    Иная    │Реквизиты банковского │
│ действия │исчис- │ простоя  │пособие за │  период  │ среднего │  рабочем времени   │информация, │   счета работника    │
│трудового │ления  │          │  период   │          │заработка ├───────┬────────────┤  влияющая  ├───────┬───────┬──────┤
│ договора │пособий├────┬─────┼─────┬─────┼────┬─────┤    за    │размер │должностной │  на право  │наиме- │   N   │ БИК  │
│ менее 6  │       │ с  │ по  │  с  │ по  │ с  │ по  │расчетный │ставки │   оклад    │ получения  │нование│ счета │      │
│ месяцев  │       │    │     │     │     │    │     │период для│       │ (тарифная  │пособия или │Банка  │       │      │
│          │       │    │     │     │     │    │     │исчисления│       │  ставка),  │ исчисление │       │       │      │
│          │       │    │     │     │     │    │     │ пособия  │       │    руб.    │его размера ├       │       │      │
│          │       │    │     │     │     │    │     │          │       │            │            │       │       │      │
│          │       │    │     │     │     │    │     │          │       │            │            │       │       │      │
│          │       │    │     │     │     │    │     │          │       │            │            │       │       │      │
│          │       │    │     │     │     │    │     │          │       │            │            │       │       │      │
│          │       │    │     │     │     │    │     │          │       │            │            │       │       │      │
├──────────┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼──────────┼───────┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┤
│    31    │  32   │ 33 │ 34  │ 35  │ 36  │ 37 │ 38  │    39    │  40   │     41     │     42     │  43   │  44   │  45  │
├──────────┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼──────────┼───────┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┤
│          │       │    │     │     │     │    │     │          │       │            │            │       │       │      │
├──────────┼───────┼────┼─────┼─────┼─────┼────┼─────┼──────────┼───────┼────────────┼────────────┼───────┼───────┼──────┤
│          │       │    │     │     │     │    │     │          │       │            │            │       │       │      │
└──────────┴───────┴────┴─────┴─────┴─────┴────┴─────┴──────────┴───────┴────────────┴────────────┴───────┴───────┴──────┘
Источник: Приказ ФСС РФ от 15.06.2012 N 223