Приложение N 2 к Приказу Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 18 октября 2011 г. N 1180н

(форма)

                        Государственный сертификат
                   на материнский (семейный) капитал <*>
                                                            Лицевая сторона
                 Государственный герб Российской Федерации
                           РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
                        ГОСУДАРСТВЕННЫЙ СЕРТИФИКАТ
                     НА МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
                       Серия MK-I                  N
Настоящим сертификатом удостоверяется, что ________________________________
                                                     (фамилия, имя,
___________________________________________________________________________
     отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего
___________________________________________________________________________
                            личность владельца)
имеет право на получение материнского (семейного) капитала в соответствии с
Федеральным  законом  "О  дополнительных  мерах  государственной  поддержки
семей, имеющих детей" в размере ___________________________________________
___________________________________________________________________________
                 (сумма материнского (семейного) капитала
___________________________________________________________________________
             (цифрами и прописью) на дату выдачи сертификата)
Настоящий сертификат выдан на основании решения ___________________________
                                                      (наименование
___________________________________________________________________________
      территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
                           выдавшего сертификат)
___________________________________________________________________________
от "__" _______________ 20__ г. N _________________________________________
___________________________________________________________________________
                (дата и номер решения о выдаче сертификата)
Дата выдачи сертификата "__" _______________ 20__ г.
     Руководитель территориального органа
     Пенсионного фонда
М.П. Российской Федерации _____________/_______________________
                            (подпись)    (расшифровка подписи)
(штриховой код, содержащий сведения о
владельце сертификата и сумме капитала)
                                                          Оборотная сторона
1. <**> ___________________________________________________________________
                 (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
           данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
2. <**> ___________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
           данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________
3. <**> ___________________________________________________________________
                   (фамилия, имя, отчество владельца сертификата,
___________________________________________________________________________
           данные документа, удостоверяющего личность владельца)
___________________________________________________________________________

--------------------------------
<*> Государственный сертификат на материнский (семейный) капитал (далее - сертификат) является бланком строгой отчетности с уровнем защиты продукции от подделки "Б" и форматом A4 (210 x 297 мм).
Источник: Приказ Минздравсоцразвития России от 18.10.2011 N 1180н (с изменениями и дополнениями на 2014 год)